，甲状腺破坏一般增加70％-75％
治疗监测：
• 妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6 周测定一次TSH。
4
亚临床甲减 与单纯低T4该怎么处理
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
推荐3-1
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：

推荐级别：A
血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参 考值范围之内（2.5th -97.5th）
较高
1-5% 0.2-0.5% （剂量相关） 胆汁淤积（绝大多数不致
肝脏毒性 命） 药物选择 （2011-2012指南）
肝炎（罕见急性肝衰竭）
T1期
T2、T3期
ATD相关的胎儿畸形
• MMI：皮肤缺损、后鼻孔/食道缺损、腹壁缺损
、室间隔缺损等 • PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等 • 孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4%
病例1
26岁，停经20周。 8周前查甲功：TSH 8.5mIU/L, FT3、FT4正常。 称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”……
病例2
28岁，停经18周。 5周前查甲功：TSH 82.5mIU/L, FT3、FT4正常。
门诊医生给优甲乐 25ug qd 一月余
复查TSH 32 mIU/L
许多数据不支持这一切点。2017年ATA建议TSH上限需因地制宜
如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L 作为参考范围
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
• 既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响）
• 2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠 • 可以采用TT4进行甲功判断：
• 16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产
• 早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%： ULN+5%×（W-7）
2
妊娠期检测到TSH低 都需要干预吗？
HCG对妊娠期TH水平的影响
• hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺浓度每增加 10 000 IU/ L , 血清TSH浓度减少0. 1 mIU/ L • hCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH） Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979
妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 推荐级别：A
妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考 值下限（2.5th）。
推荐2-2
推荐级别：B
如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲 减。
指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的
甲减患者血清TSH升高也最显著；
亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测
TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标；
甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具 有重要的提示意义。
下丘脑-垂体-甲状腺轴
• 原发性甲状腺疾病：反向改变 原发性甲亢：TSH↓，FT4↑；FT3↑ 原发性甲减：TSH↑，伴或不伴FT4↓，严 重时FT3↓ 甲亢：激素均↑ 甲减：激素均↓
nancy. Level C-USPSTF
妊娠期甲减的监测
推荐2-8

推荐级别：B
临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度
是1次/4周

在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标
5
妊娠期甲亢该如何处理？
妊娠期严重甲亢的危害
母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭
甲状腺危象、流产、胎盘早剥
• PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI
ATA2017年的新建议
• 接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，MMI5-10mg以内）治 疗的新诊断妊娠者，应由综合临床表现，考虑停用ATD。（弱推荐 ，低质量证据） • 停药后每1-2周复查甲功，如果持续正常，可在中晚孕每2-3周复查 • 如必须使用，在孕16周前建议使用PTU，原使用MMI者应尽早换 为PTU
妊娠期甲状腺功能异常的诊治
中山大学附属第一医院 刘烈华
高发的甲状腺疾病
% 6 5
4 3 2 1 0
临床甲亢 亚临床甲亢 临床甲减 亚临床甲减
10个大城市，15181名受试者 近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节） 病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度
滕卫平等. 中国十城市甲状腺疾病流行病学调查
妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：
SGH症状与体征如下：
心悸、休息时心率超过100次/分

食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压差>50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高

SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解
妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗

通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微， 甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性 水肿
推荐2-3

推荐级别：A
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险

证据肯定，必须迅速给予治疗
母体甲减对妊娠和胎儿的影响
发病率（%） 妊高症
对照 3.8
临床甲减 11.6
自然流产
早产 围产期死亡 低体重儿
3.3
3.4 0.9 6.8
8.0
9.3 8.1 22
亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ
TPO抗体阳性增加流产风险
TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍 还可能增加早产及胎儿发育异常的风险
Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 605–619, 2011
妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响
T3与T4
T4
• 全部由甲状腺分泌而来 T3 • 15％－20％由甲状腺分泌，80％为T4在外组织脱碘而来 FT3、FT4
• T3、T4大部分与血浆蛋白(主要为TBG)结合，其余为 0.02%的FT4和0.2％的FT3. • T3是实际发挥作用的甲状腺激素，T4是储备形式
TSH检测的临床意义
甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；
6.15
P=0.018
5.8
P=0.101
5.96
P=0.803
4.59 4.41 3.3 4.68
P=0.017
4.53
2.75
1.29
妊娠第4周
妊娠第8周
妊娠第12周
妊娠第16周
妊娠第20周
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志
• • TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG 抑制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏
•
滴度与甲状腺损伤的速度基本平行
•
•
TgAb:针对腺泡内的TG
可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。
妊娠与甲状腺功能异常的诊治
产后Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新
甲状腺激素的合成
TPO
甲状腺实验室诊断指标
功能指标：
• • •
蛋白和自身免疫指标：
甲状腺球蛋白（TG）
总T4（TT4），游离T4（FT4） • 总T3（TT3），游离T3（FT3） 促甲状腺激素TSH
•
• •
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TSH-受体抗体（TRAb）
尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
妊娠期临床甲减
治疗：
• L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量
• 接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T4 25%30%
• 妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35％-45％
胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎
先天畸形、新生儿死亡发生率增加
低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％
轻度的甲亢是相对安全的
妊娠期ATD：既往的观点
丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巯咪唑 （MMI）
胎盘通过率
发热、皮疹 粒细胞缺乏
低
1-5% 0.2-0.5% （无明显剂量相关）
• 继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变
Williams endocrinology, 12th Edition
TRab: 甲亢的病因
下丘脑 垂体
甲状腺
刺激性自身抗 体（TRAb） 与TSH受体结 合
效应器官 碘离子通道
TRAb的临床应用
• 甲状腺毒症的鉴别
• 突眼的鉴别
• 甲亢预后的判断
• 产后新生儿甲亢的预测
2011
2012
2017
1
妊娠甲亢和甲减如何诊断？
妊娠期间甲状腺激素的变化
TSH水平降低发生在妊娠第8-14周 诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
2011年ATA推荐： TSH: T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L
• 由于证据不足，尚不清楚在16周后何种药物更佳，也不清楚何时应
该转换药物。
妊娠期甲亢的药物使用原则