M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.Levalle
Thyroid,Volume 12,Number 1, 2002
Overt and Subclinical hypothyroidism C医o学mppptlicating Pregnancy
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亚临床甲状腺功能减退症------增加妊娠危险性
适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩
适当治疗 (N＝27)
临床甲减 N＝6 亚临床甲减 N＝21
不适当治疗 (N＝24)
临床甲减 N＝10 亚临床甲减 N＝14
流产
早产 足月分娩
流产 早产 足月分娩
•治疗目标： TSH水平在0.5~2.0mIU/L TSH<4mIU/L为适当治疗
甲亢
甲减
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妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗
药物治疗：首选 PTU为一线药物 但有认为甲巯咪唑与PTU通过胎盘的量相似 安全 根据母亲的症状和生化指标调节剂量，使游离T4 达到妊娠正常水平的上限 药量最小化
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手术治疗：
妊娠中期进行。 药物治疗失败 甲状腺肿大有压迫症状 怀疑或确诊甲状腺癌
孕妇甲状腺功能异常的风险
上海交通大学附属第一人民医院 内分泌科
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妊娠期甲状腺的生理学改变
甲状腺素结合球蛋白的代谢改变 碘缺乏 人绒毛膜促性腺激素 甲状腺激素的脱碘代谢
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大约从妊娠6-16周起HCG增高，非依赖性刺激 甲状腺分泌
HCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增加， 进而反馈抑制使TSH轻度下降
原发性甲状腺功能减退症---TSH水平超过5mIU/L 临床甲减 — T4＜4·5mg/dL， 亚临床甲减---T4正常
150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组： 经 L-T4治疗甲功正常组：N=99 TSH 1·09±0·7mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症
明显甲减 16 例 TSH 33.4±8.82mIU/L 亚临床甲减 35例 TSH 12.7 ±8.34mIU /L
亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点
筛查是早期诊断的唯一途径
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亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响
排卵障碍，怀加 系列研究报告：胎儿围产期死亡率920%
– 多因胎盘早剥 – 先天性畸形增多 – 可能影响后代的甲状腺的发育
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回顾性研究1987~1999年间 150例妊娠甲减妇女妊娠的转归
妊娠妇女FT4、FT3、 TSH 正常参考范围稍有 改变
妊娠妇女，轻度的高FT4和（或）低TSH，很少 提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几 乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称 妊娠高甲状腺激素血症
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妊娠妇女甲状腺功能的生化评价
由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可信 依据FT4、FT3水平评价 甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的 参考范围解释
110足月分娩，16早产（12·64%）；4早产死亡（3·16%） 120甲状腺功能正常，2先天甲减； 3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者
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治疗后甲状腺功能正常组99例 妊娠期间L-T4需要量变化
妊娠前
妊娠期间
L-T4剂量变化
N
%
(LT4 ug/d)
(L-T4 ug/d)
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4
妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围
非妊娠 妊娠早期 妊娠中期 妊娠晚期
游离T4(pmol/L) 游离T3(pmol/L) TSH(mu/L)
11-23 4-9 0-4
11-22 4-8 0-1.6
11-19 4-7
1-1.8
7-15 3-5 7-7.3
Paker(1985);Chan, Swaminathan(1988);Katarba(1995)
（ug/d)
增加L-T4
66
69.5 113±39.3 157.8±49.0 B 46.2±29.6
不变L-T4
24
25.3 115.5±42.0 115.4±42.0
0
减少L-T4
5
5.2
妊娠与甲减
Klein等发现在2000例妊娠妇女中
– 临床甲减的发生率为0.3% – 亚临床甲减的发生率为2.5%
Glinoer报告与此相同
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亚临床甲减指血清TSH升高，而甲状腺激素水平 正常
人群中患病率4-10% 亚临床甲减可带来多种危害
– 心血管功能、血脂的异常 – 发生动脉粥样硬化的危险↑ – 认知功能、神经肌肉功能↓ – 病死率↑生存率↓
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5
母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响
胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周 孕早期依赖于母体的T4 孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发 育不利 在碘缺乏地区更为严重 孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差 胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活
Haddow,Pop 1999;
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6
妊娠期甲状腺功能亢进症
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10
放射性碘
妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全禁 止。
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预后
妊娠前已控制——预后最好 妊娠期控制良好——预后较好 控制不良——并发症多 未控制——预后最差
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妊娠期甲状腺功能减退症
病因
– 自身免疫性甲状腺疾病
多为桥本甲状腺炎 甲亢过度治疗
– 碘缺乏
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妊娠妇女中的发病率为2/1000
95%由Graves 病所致
孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为 妊娠呕吐和葡萄胎
部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减 少抗甲状腺药物的剂量
孕中期30%的孕妇可能终止治疗
产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复 发
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甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠
妊娠
怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿 闭经 体重增加 脉管综合症 水潴留 便秘 注意力减低 疲乏
TSH超过4mIU/L为治疗不当
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产后共有51例妇女随诊.
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未达到适当治疗24例妊娠结局
流产 早产 足月分娩
临床甲减 60% 20% 20%
亚临床甲减 71.4% 7.2% 21.4%
接受适当治疗27例：100%临床甲减及90.5%的亚临床 甲减达到足月妊娠。
本文评价126名新生儿---