抗生素骨水泥珠链联合负压封闭引流技术外固定支架固定治疗胫骨慢性骨髓炎【摘要】目的探讨抗生素骨水泥珠链联合封闭负压引流(V S D)技术外固定支架治疗胫骨慢性骨髓炎的临床疗效。
方法2010年7月- 2012年6月,我院对总共22例慢性胫骨骨髓炎患者（男性15例,女7例，年龄17岁~5 6岁,平均33.2岁）于局部完成清创术,抗生素和骨水泥珠链植入联合V S D治疗，清创后外固定支架固定。
7 ~ 10d后,打开患处,将抗生素珠链取出,如果伤口清洁、肉芽组织新鲜,则以皮瓣移植或游离植皮覆盖伤口,如果伤口欠清洁，再次彻底清创，抗生素骨水泥珠链植入伴V S D治疗，继续外固定架固定治疗，择期予以皮瓣移植或植皮覆盖创面。
结果22例患者均获7 ~ 25个月、平均12个月的术后随访。
其中16例患者行1 次VSD 治疗，6例患者行2次VSD治疗；所有患者骨折均顺利愈合，x线片示所有骨痂生长良好，未再发现死骨及空洞，局部无感染复发。
术后3个月患者白细胞、血沉及C反应蛋白均在正常范围内。
结论抗生素骨水泥珠链植入联合VSD技术在外固定架固定下治疗慢性骨髓炎效果满意，是一种有效的治疗方法。
关键词负压封闭引流骨水泥抗生素链珠骨髓炎骨髓炎是感染微生物引起的骨的炎症，常由胫骨骨折术后感染引起。
胫骨骨折是一种常见性多发性的疾病，当前常规的治疗方法其效果较为理想，然而由于局部解剖学方面的特征以及开放性外伤等因素，仍然有一部分患者容易出现术后感染的情况，严重者可能会引起慢性骨髓炎，治疗十分困难。
2010年7月- 2012年6月,我院对总共22例慢性胫骨骨髓炎患者采用抗生素骨水泥珠链植入联合V S D技术治疗，术后采用外固定架固定。
现将研究结果报告如下。
1资料与方法1.1临床资料本组病例资料源于2010年7月- 2012年6月住院的22例胫骨骨折患者，男性15例,女7例，年龄17岁~5 6岁,平均33.2岁。
所有患者均为开放性骨折术后感染。
致伤原因：交通伤1 3，重物砸伤7例，高处坠落伤2例；其中合并其余肢体外伤17例，腹部损伤9例。
所有患者均接受早期的清创手术治疗，17例给予接骨板内固定，5例给予外固定支架固定。
术后3～10个月因四肢部位的创口慢性感染出现溃烂及窦道形成，经X线检查，见感染部位出现死骨或硬化带，诊断为慢性骨髓炎。
而行抗生素骨水泥链珠植入联合V S D技术治疗，术后均采用外固定架固定。
术后患者均有不同程度软组织缺损或骨外露，需行植皮或皮瓣移植覆盖创面。
22例患者均获7 ~ 25个月、平均12个月的术后随访。
1.2 治疗方法术前常规应用广谱一代头孢菌素7～10 d，患者于疼痛缓解期进行手术，术前分泌物培养出细菌者均对万古霉素敏感，手术在硬腰联合麻醉下进行，首先应彻底清创，以术前确定的骨硬化区域为中心，采用前侧手术切口于胫骨外侧显露病变骨质，清除所有炎性及失活组织，胫骨开槽清除死骨，打通髓腔，硬化骨用电钻磨至表面有针尖样渗血的正常骨组织，接骨板固定者需取出内固定物，取出的肉芽及炎性组织常规送细菌培养及病理组织学检查，用生理盐水双氧水和碘伏对感染部位进行彻底冲洗，反复冲洗后，络合碘浸泡骨质20 min。
更换手套器械按40g聚甲基丙烯酸甲酯加入2g万古霉素比例，制成大小合适的圆球或椭圆球并黏附在18号骨科钢丝上，凝固即成链珠，将其均匀填塞至清创后遗留的髓腔内，钢丝头可通过正常皮肤留置在体外，将医用泡沫剪成与创面大小相一致的形状，敷于创面或置入腔隙内，不留死腔。
间断缝合皮肤与材料边缘，将泡沭材料上的2根硅胶管从远离创面约5cm处的正常皮下组织中引出或直接从皮肤外引出。
接通负压后初步吸去血和积液，将薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘2cm以上。
确定封闭严密后给予负压吸引，行外固定架固定。
负压引流7-10天后取下VSD引流装置及骨水泥链珠。
简单清创，创面清洁、肉芽组织新鲜者根据情况行创面植皮或皮瓣移植；反之，则应再次彻底清创，更换抗生素骨水泥链珠及负压引流装置，直至创面清洁后，再行创面修复手术，每次清创前后应行细菌培养及药敏试验。
术后常规应用抗生素3周，定期监测血液分析、血沉、C反应蛋白、肝肾功能。
术后2周在支具保护下免负重功能锻炼2 结果22例患者均获7 ~ 25个月、平均12个月的术后随访。
其中16例患者行1 次V S D治疗，6例患者行2 次V S D 治疗；所有患者骨折均顺利愈合，骨折愈合时间为４~９个月平均为6.7个月，x线片示所有骨痂生长良好，未再发现死骨及空洞，局部无感染复发。
术后3个月检查患者白细胞、血沉、C反应蛋白、肝肾功能均在正常范围内。
3 讨论研究证实，细菌一旦被隔离在无血运的骨中，全身用抗生素很难达到局部治疗浓度.【1】因此，手术时，对于开槽清除死骨打通髓腔的操作十分重要，是治疗慢性骨髓炎的有效手法。
【2】手术显露病变部位，切开增厚骨膜，开窗去除硬化骨直到正常有血运的骨质并打通骨髓腔，髓腔压力的减低也使患者术后肢体疼痛症状得到有效的缓解。
但单纯髓腔减压术未能彻底清除病灶处的致病菌，细菌可在死骨组织表面形成一层由多糖、蛋白质或其他分子组成的菌膜【3】，在菌膜中的细菌新陈代谢及繁殖保持在较低水平，加之局部软组织往往形成贴骨瘢痕，局部软组织血液循环差，静脉全身应用抗生素难以渗透到病灶内，病灶部位达不到有效的杀菌浓度，很难起到良好的抗感染效果。
【4】慢性骨髓炎患者术后需要使用大剂量的抗菌药物加以治疗，但极易引起肝肾的不良反应，从而导致器官的损害、细菌耐药性的增强，全身大剂量用药时，血清中的抗菌药物浓度虽然呈现出较大程度的升高，但是病灶局部浓度仍旧不能达到较高的杀菌浓度而使得抗菌药物的临床疗效降低。
【5】本研究主要应用了抗生素骨水泥链珠作为一种有效的抗菌药物载体，抗菌药物是依据细菌培养及药敏试验选择的，能够使敏感抗菌药物在局部持续缓慢释放，并在感染部位较长时间维持较高的浓度，而血清浓度相对较低，这样既能起到良好的局部杀菌控制感染作用，又能避免抗菌药物的不良反应发生。
【6】万古霉素具有安全性高，热稳定性好，低过敏性，水溶性，抗菌谱广等优点【7】，本研究中22例患者感染细菌均对万古霉素敏感,且取得了较好的临床效果，笔者认为，对于多次细菌培养失败的慢性骨髓炎患者，在行抗生素骨水泥链珠治疗时可选择万古霉素。
万古霉素骨水泥能缓慢较长时间的释放，实验显示，每40 g骨水泥粉中加入1 ～ 2 g 抗生素粉，既可以实现最初的高浓度释放又可以维持较长时间的有效抑菌浓度，同时保持骨水泥的力学性状。
【8】VSD技术的工作原理为：1、密闭的环境有效防止外来微生物入侵，减少混合感染机会。
2、泡沫敷料搭建的空间使负压有效地均匀作用于创面每一个角落。
3、持续负压吸引能及时清除创面及腔隙内的坏死组织及渗出物。
4、适宜的负压有助于改善局部微循环，减轻水肿，促进血管、肉芽组织的生长，加速创面愈合。
【9】VSD技术在骨科临床上的应用有效保护了创面，促进肉芽组织形成，减少感染，缩短临床治疗时间，是一种独特有效的保护创面的治疗方法。
【10】单一应用V S D技术，虽有利于创面的临时覆盖及保持创面清洁，但未能有效地杀灭创口细菌，抗生素骨水泥珠链应用虽有局部用药独特的优势，解决了慢性骨髓炎单一全身静脉给药的弊端，但仍存在创面的覆盖及保持创面清洁的问题。
【11】本院两者结合治疗的2 2例患者，随访治疗效果良好，均获得顺利愈合，无复发患者。
两种技术的联合应用克服了单一技术应用的弊端，既减少了创面感染及交叉感染的机会，便于术后创面的护理，又使局部敏感抗生素达到有效杀菌浓度，抗生素释放持久，使得慢性骨髓炎的临床治愈率显著提升。
本院22例胫骨慢性骨髓炎患者于术后全部采用外固定支架固定。
固定方式的选择，对于慢性骨髓炎患者预后有直接的影响。
传统接骨板内固定术由于对软组织及骨膜破坏较大，使创口部位血运受到破坏，增加创口不愈合的可能【12】。
此外因感染灶存在，钢板内固定可引起细菌定殖和生物膜形成，应用内固定钢板很容易导致感染持续，感染可使固定变得不稳定，固定不稳与感染灶联合效应会使创口愈合更为困难【13】。
外固定支架穿针远离创口，可避免破坏骨折端血运，符合BO内固定原则，有利于骨折的愈合，此外，穿针避开感染灶，有利于感染灶的控制，避免了骨髓炎病灶进一步扩展的可能。
抗生素骨水泥链珠联合负压封闭引流技术外固定支架固定治疗胫骨慢性骨髓炎具有显著的优越性，其治愈成功率高，并发症的发生率低，提供了有效药物浓度高，不会产生长期大量使用全身抗生素导致的毒副作用，同时有利于创面保护和愈合，提供足够的固定稳定性，避免对感染灶刺激，具有很好的临床和社会效应。
该方法治疗慢性骨髓炎效果满意，是一种有效的治疗方法。
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