１４　内蒙古中医药　当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，虽为佐使之品，却有襄赞　之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡散肝郁　而生之热。如此配伍，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并　治，立法全面，用药周到，故能药到病除。　

低位局部晚期直肠癌的新辅助治疗　胡远超　于大海　田庆中　孙三元　摘要：目的：研究低位局部晚期直肠癌的术前新辅助治疗的意义。方法：２００２年２月至２００６年６月间共有局部晚期低位直肠癌患　者４５例，在我院接受术前新辅助放、化疗，然后进行手术治疗。化疗方案：奥沙利铂＋甲酰四氢叶酸钙＋氟尿嘧啶，与放疗同步化　疗二个周期；放疗方案：１．８Ｃｙ／次，每周５次，共２５次，５周内完成，总剂量４５Ｇｙ。结果：经过术前新辅助放、化疗，多数病例手术病理　标本表明肿瘤消退为　Ⅱ　３（５３．３％），其中４例肿瘤完全消失；６０．０％（２７／４５）的病例Ｔ降期，原发病灶平均最大径平均缩小３５．８％；　６２．２％（２８／４５）的病例Ｎ降期。全组７１．１％（３２／４５）的病例采用保留肛门手术，１７－８％（８／４５）的患者采用腹会阴联合切除术，８．９％　（４／４５）因肿瘤消失未行手术。结论：低住晚期直肠癌的新辅助治疗，可降低肿瘤分期，从而提高手术切除率和保肛率。　关键词：直肠癌；新辅助治疗；肿瘤分期；保肛率　中图分类号：Ｒ７３５．３７　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９ｒ７９（２０１Ｏ）２３—００１４—０３　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃａｖｅ：Ｓｔｕｄｙｉｎｇｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｅｃｔ　ｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＮｅｏａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｉｎｌｏｗｅｒｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｅｌｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ４５　ｐａ－　ｔｉｅｎｔｓ　ｗ　ｌｏｗｅｒｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｎｅ０ａｄｊｕｖａｌｌｔ　ｔｈｅｍｐｙ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ　Ｏｉｌ　ｄａｙ　ｌ，ｐｌｕｓ　ｌｅｕ・　ｅｏｖｏｒｉｎ　ａｎｄ　５一Ｐｕ（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　Ｉ１ｓ）ｆｒｏｍ　ｄａｙ　１　ｔｏ　ｄａｙ　３，ｅｖｅｒｙ　３　ｗｅｅｋｓ　ｆｏｒ　ｔｏｔａｌ　ｔｗｏ　ｃｙｃｌｅｓ．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｇｉｖｅｎ　ｗｉｔｈ　ｔｏｔａｌ　ｄ０ｓｅ　０ｆ４５Ｇｙ，５　ｔｉｍｅｓ　ｐｅｒｗｅｅｋ，１．８Ｇｙｉｎ　ｅａｃｈｆｒａｃｔｉｏｎ．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｗ舾ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ４ｔｏ　６ｗｅｅｋｓｌａｔｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｆｔｅｒＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，　晒ｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｓｈｏｗｅｄ　５３．３％ｃａｓｅｓｗｅｒｅｉｎＴＲＧ３ｔｕｍｏｒ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｇｒａｄｅ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎ４　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｕｍｏｒ　ｓｔａｇｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎ　６０．０％（２７／４５），ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｎｌａｘ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆｔｕｍｏｒ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　３５．８％．Ｎｏｄａｌ　ｓｔａｇｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎ　６２．２％（２８／４５）ｏｆ　ｅｎ乜．　７１．１％（３２／４５）ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　１７．８％（８／４５）ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｆｉｎｅａｌ　ｉ＇ｅｓｅｃ［１ｏｌ１．８．９％（４／４５）ｃａｓｅｓ　ｄｉｄｎ’ｔ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｄｉｓａｐｐｅａｒ　ａｆｔｅｒ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｅｒｙｉｓ　ａ　ｂｅｔｔｅｒｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｏｗｅｒ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ，ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｄｅｃｒｅａｓｅｔｕｍｏｒ　ｓｔａｇｅ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅｉｍｐｒｏｖｅ　ｒｅｓｐｅｃｔａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ａｎａｌ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ　ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｒａｔｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｒｅｃｔａｌ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ，ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｔｕｍｏｒ　ｓｔａｇｅ，ａｎａｌ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ　ｐＩ　｝ｅ　ａｄ０ｎ　ｒａｔｅ　一直以来，外科手术是直肠癌治疗的主要手段，但是单纯　的手术疗法，尤其是对晚期的直肠癌治疗，效果并不尽人意。　局部晚期直肠癌的根治性切除率低，保肛率低，局部复发高等　特点，使其成为治疗的难点。为了降低局部复发率和远处转移　率以及改善患者术后生活质量，我院在２ＯＯ２年２月至２００６年６　月问，对收治的４５例局部晚期低位直肠癌患者行术前新辅助　放、化疗，加手术治疗，以期提高手术切除率和保肛率，现总结　如下：　ｌ材料与方法　１．１临床资料：①患者必须具备以下条件：术前病理确诊为直　肠腺癌；ＫＩＸ３评分大于８０分，预计能耐受全程治疗；肛门指诊和　肛镜检查肿瘤远端距肛缘小于等于８ｃｍ，肿瘤较大且固定，活动　度差，ｌＩ缶床认为手术切除有难度，或无法行保肛术；直肠腔内超　声及盆腔ＣＴ检查肿瘤浸润深度判断均为，ｌ３或Ｔ４期；肠腔无　完全梗阻及大出血；并通过腹部Ｂ超、ＣＩ’以及胸部ｘ线摄片等　检查手段确认无肝、肺等远处器官受累。②２ＯＯ２年２月　２００６　年６月，我院共对４５例局部晚期直肠癌患者实施了术前新辅助　放、化疗。其中男性３０例、女性１５例，中位年龄４３．４（３１—６８）　岁。病变远端距肛缘６ｅｍ至８ｃｍ　３５例，小于６ｅｍ１０例。肿瘤分　期：－Ｉ３期２９例，Ｔ４期１６例。③新辅助治疗期间，每周进行血常　规检查、常规体检；患者术后，要求每３月至半年复查一次，复　查内容包括：血常规、肝、肾功能、腹部超声，胸部ｘ光，常规体　＊东南大学肿瘤研究所徐州市中心医院　２０１０年９月１６日收稿　检等，复诊至结束治疗后满５年。　１．２治疗方法：①术前化疗。术前化疗与放射治疗同步进行，　分别于第１天和第２２天开始，共２周期。具体用药方案为：奥　沙利铂１３０ｍｇ／ｍ２第１天静脉滴注；甲酰四氢叶酸钙２００ｍｇ／ｎ￣，　第１　３天静脉滴注；氟尿嘧啶５００ｍｇ／ｍ２，第１～３天静脉滴注。　②术前放疗。患者俯卧位，使用腹板上提小肠，减少小肠的受　照体积和剂量。在模拟定位机下设计等中心三野照射，即盆腔　后野加双侧野，双侧野加３０（楔形滤板）。后野上界位于ｓ１上　缘，下界位于肛门上缘，侧界位于真骨盆外１—２ｃｍ。对双侧野　上、下界同后野，后界位于骶骨后缘，前界位于膀胱后缘。放疗　总剂量４５Ｇｙ／２５次，每周５次，每次１．８Ｇｙ。全盆腔照射完成后　如果不进行手术，则用小野对残存肿瘤进行继续加量至６６—　７０Ｇｙ。③手术治疗。手术在术前放疗结束后４至６周内进行。　４５例晚期低位直肠癌患者中，有４例患者在经过术前新辅助治　疗后因肿瘤消失无需进行手术治疗，４０例接受根治性手术治　疗，１例进行姑息性造瘘术。根治性手术治疗包括保肛术和腹　会阴联合切除术。直肠切除术均按全直肠系膜切除（　ｒＭＥ）操作　要求进行，低位前切除术均采用双钉合器完成吻合，部分超低　位前切除术则按Ｐａｒｋｓ结肠肛管吻合术经肛门完成手法吻合。　如行保肛术，远切缘均送冰冻病理切片。　２结果　至２００９年２月，全组中位随访４２（２０—６ｏ）月，随访率　９３．３％（４２／４５）。全组共５例患者出现局部复发（１１．１％）；８例　远处转移（１７．８％）。全组１、３．５年无病生存率为２４．４％，１、３，５　年总生存率为５２．７％。

　２０１０年第２３期　ｌ５　２．１放、化疗毒副反应：放、化疗期间有１６例（３５．６％）患者出　现各种毒副反应，多为Ｉ和Ⅱ级反应。Ⅲ级反应２例（白细胞　减少和手足综合征各１例），通过对症处理后均缓解。无Ⅳ级　毒副反应发生，无毒性死亡病例。术后并发症，如出血、切口愈　合时间延迟等症状，并未见有明显增加。各种毒副反应的发生　情况详见表１。　表１放、化疗的毒副反应　

２．２肿瘤的变化：①肿瘤最大径的变化。全部患者在手术前　复查盆腔ＣＴ和直肠内超声测量肿瘤大小，并与放、化疗前影像　学检查结果进行比较。结果显示：放、化疗前直肠病灶平均直　径为５．３　ｃｍ，治疗后平均直径３．４　ｃｍ（Ｐ＜０．０５），平均缩小　３５．８％。病灶平均直径缩小≥５０％者２５例（５５．６％），其中肿瘤　消失者４例（８．９％）。此外，有１例患者肿瘤直径未见明显变　化。②肿瘤分期的变化。放、化疗前１３患者２９例，经放、化疗　Ｔ降期者１８例（，ｍ　５例、Ｔ１　４例、Ｉ２９例），仍为１３者１１例；放疗　前Ｔ４患者１６例，经放、化疗Ｔ降期者９例（Ｔ２　２例、，乃７例），仍　为Ｔ４者７例。放、化疗前有３１例患者淋巴结转移，其中Ｎ１　２４　例、Ｎ２　７例，放、化疗后经ＣＴ检查ｌ５例Ｎ１转变为Ｎ０，４例Ｎ２　降期为Ｎ１。统计结果显示：６０．０％的病例Ｔ降期，６１．３％的病　例Ｎ降期。　２．３病理变化：术后病理见肿瘤组织有不同程度缩小，伴有变　性坏死，纤维组织增生，肿瘤血管闭塞。在光镜下，肿瘤组织血　管出现栓塞，部分肿瘤组织出现大片坏死，部分癌周浸润消失，　肿块旁淋巴结大量坏死；癌细胞均有不同程度的变性、结构破　坏，肿瘤血管破坏、出血及大片凝固性坏死。　根据Ｃｌａｕｓ　Ｒｏｄｅｌ＿１　Ｊ的肿瘤消退分级标准，经新辅助放、化疗　后，本组手术标本中ＴＲＧ０有１例，ＴＲＧ１有５例，ＴＲＧ２有１１例，　ＴＲＧ３有２４例，ＴＲＣＡ有４例。　３讨论　术前新辅助放、化疗可实现术前的肿瘤降期和缩小体积，　从而提高根治切除率＿２Ｊ，部分病例甚至可达到病理学上的完全　消退。相对于术后放、化疗，术前新辅助放、化疗有着一定的优　势　３，具体为：１、手术前肿瘤血液供应未被破坏，富氧的肿瘤细　胞对放射线更为敏感；２、术前小肠未降至盆底，受照射容积小，　且小肠活动性好，不会造成小肠局部受量过高；３、在损伤肿瘤　的血供之前，化疗药物能够达到肿瘤局部，起到高剂量杀伤作　用；４、术前放、化疗能协同增效，增加治疗的敏感性；５、由于术　前放、化疗使得肿瘤缩小，从而增加局部晚期病灶手术切除的　机会，提高低位直肠癌的保肛率。　ｌ＜１ａｕｔｋｅ　４Ｊ等报道５一Ｆｕ联合依利替康化疗，同时放疗４５　Ｇｙ　局部加量５．４　Ｇｙ，获得２２％的病理消失，２８％的病例仅有镜下　残留，４年总生存率６６％，局部复发率７％。吴斌【５　Ｊ等对３９例行　新辅助放疗低位直肠癌患者的回顾性分析显示，放疗有效者　（ＣＲ＋ＰＲ）率为６４％，元效者为３５．７％，差异有统计学意义。汪　建平＿６Ｊ等对５６例中低位直肠癌进行新辅助治疗，患者术前行４　个疗程的ＦＯＬ—ＦＯＸ６方案化疗；从化疗第２疗程的第１天开始　同步放疗，２　Ｇｙ／次，总剂量４６　Ｇｙ（共２３次）。术后病理显示新　辅助治疗的客观有效率８９．１％。术前估计仅有７例（３０．４％）病　例可以保留肛门括约肌，但在新辅助治疗后上升至５０例　（８９．３％）。　在本研究中，我们采用术前常规分割放疗，联合奥沙利铂　＋甲酰四氢叶酸钙＋５一氟尿嘧啶同步化疗。结果显示：经过　术前放、化疗原发病灶平均直径由５．３ｃｍ缩小为３．４ｃｍ（Ｐ＜　Ｏ．０５），肿瘤平均最大径缩小３５．８％，８．９％（４／４５）患者肿瘤消　失；６０％的病例Ｔ降期，６１．３％的病例Ｎ降期。所有病例在术前　均判定手术切除有困难，经术前放、化疗，全组有７１％（３２／４５）　的患者得以保留肛门，１７．８％（８／４５）的患者采用腹会阴联合切　除术，且毒副作用较轻，绝大多数患者可以耐受，术后并发症无　明显增加。本研究再次表明对局部晚期直肠癌进行术前新辅　助放、化疗，可提高手术切除率和保肛率，值得临床推广应用。　虽然本组试验取得了比较满意的结果，但是仍有部分患者　（３８．５％）未能达到肿瘤降期的目的，究其原因为目前仍然无法　准确的预测和评估放、化疗的敏感度，术前新辅助治疗带有很　大的盲目性。ＷｉｌｌｅｔｔＥ７］通过分析局部晚期或无法切除的病人接　受术前放疗±５一Ｆｕ化疗前后的增殖指数，发现增殖指数高的　肿瘤对术前放疗效应好。Ｄｅｓａｉ＿８　Ｊ等研究表明增殖细胞核抗原　（ＰＣＮＡ）阳性对直肠癌复发率和降期率有影响。Ｒｉｃｈ［９Ｊ的研究　采用术前放、化疗联合治疗，显示低凋亡指数和ｂｅｌ一２阳性的　肿瘤，降低分期的比率也低。由此，如果能在新辅助治疗前检　测以上相关指标，从而选择预期有较佳治疗效应的病例，那么　术前治疗就可能达到更好效果，同时也能避免一些患者的过度　治疗。　参考文献　［１］Ｃｌａｎｓ　Ｒ？ｄｅｌ，Ｐｅｔｅｒ　Ｍａｒｔｎｓ，Ｔｈｏｍａｓ　Ｐａｐａｄｏｕｐｏｌｏｓ，ｅｔ　ａ１．Ｆｒｏｇ－　ｎｏｓｆｉｃ　Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　Ｔｕｍｏｒ　Ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　Ａｆｔｅｒ　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏ出ｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　Ｒｅｃｔａｌ　Ｃａｎｃｅｒ［ＪＪ．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃ￣ｍｃａｌ　Ｏｎ—　ｃｏｌｏｇｙ，２００５，２３（３４）：８６８８—８６９６．　［２］Ｖｉｄｅｆｉｃ　ＧＭ，￣ｓｈｅｒ　ＢＪ，Ｐｅｒａ　ＦＥ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｌｌ　ｃｏｎｃｔｌ／Ｔｅｎｔ　５一ｆｌｕｏｍｕｒａｃｉｌ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｆｏｒ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｏｅｄ　ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｉｎｔ　ＪＲａｄｉａｔ　Ｏｎｃｏｌ　ＢｉｏＩ　Ｐ，１９９８，４２：　３Ｉ９．　［３］Ｆｏｌｋｅｓｓｏｎ　Ｊ．Ｂｉ　ｓｓ　Ｈ．Ｐａｈｌｍａｎ，ｅｔ　ａ１．Ｓｗｅ￣ｓｈ　Ｒｅｃｔａｌ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｔｆｉ￣：ｌｏｎｇ　ｌａｓｔｉｎｇ　ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ｆｒｏｍ　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　Ｏ１１　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｎｄ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｒａｔｅ［ＪＪ．Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆＣｌｉｍｃａｌ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２００５，２３（２４）：　５６４４—５６５０．　［４］Ｋｌａｕ＆ｅ　Ｇ，Ｆｅｙｅｒｈｅｒｄ　Ｐ，Ｌｕｄｗｉｇ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｅｎｓｉｆｉｅｄ　ｃｏｎｃｔｔｒｒｅｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｍｐｙ　ｗｉｔｈ　５一ｆｌｕｏｒｏｕｒａｅｉｌ　ａｎｄ　ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ　ａｓ　ｎｅｏａｄｊｕ－　ｖａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏ￣ａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｒｅｃｔ￣ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．　Ｂｒ　Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ．２００５，１１；９２（７）：１２１５—１２２０．　［５］吴斌，邱辉忠，肖毅，等．新辅助放疗在低位直肠癌中的应用　［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００５，２５：６７１—６７２．　［６］汪建平．直肠癌综合治疗的新模式：方兴未艾的新辅助放　化疗［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，１７：