（一）现场急救处理原则
护理诊断
护理措施
（二）病情观察
1.意识：意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重， 出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性和继 发性脑损伤的重要依据。 2.生命体征：先测呼吸、再测脉搏，最后测血压
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.瞳孔变化：观察瞳孔大小、形态及对光反射 脑受压／脑疝：一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫 痪 原发性脑损伤／临终状态：双侧瞳孔散大、 光反应消失、眼球固定 桥脑损伤或蛛网膜下腔出血：双侧瞳孔缩小 、对光反射迟钝 中脑损伤：双侧瞳孔大小多变，光反射消失 伴眼球分离。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿
硬脑膜外血肿
血肿位于颅骨与硬脑膜之间。 出血来源：脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦。 部位: 最常见于颞部。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿
硬脑膜外血肿
常伴颅骨骨折、局部头皮可见外伤痕迹 “中间清醒期”：硬膜外血肿的典型表现，即伤后 即刻出现昏迷－清醒－昏迷。 ICP 升高或者脑疝
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.头皮血肿
骨膜下血肿：
常合并有颅骨骨折。 由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅 缝。 婴幼儿陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至 形成含有陈旧血的骨囊肿
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
2.头皮裂伤 多由锐器或钝器伤所致。 头皮血管丰富，裂伤处常伴有出血，不易自行 停止，严重时可导致失血性休克。 注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 抗感染能力强。
三、脑损伤病人的护理
脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经 的损伤。
开放性损伤 1、是否与外界相通 闭合性损伤
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
加速性损伤 直接损伤 减速性损伤 挤压伤 2、按暴力作用方式 间接损伤 传递性损伤 挥鞭样损伤 创伤性窒息 旋转损伤
病因分类
身心状况
辅助检查
护理措施
脑震荡
原发性
3.按病理 改变
脑挫裂伤 脑水肿
颅内血肿
继发性
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
原发性脑损伤：指暴力作用时发生的损伤，如脑 震荡、脑挫裂伤 继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑病变，如 脑水肿、颅内血肿 临床上区别原发性和继发性脑损伤非常重要：前 者一般无须开颅手术，其预后主要取决于伤势轻 重；后者，尤其是颅内血肿往往需要及时开颅手 术，其预后与临床判断和处理是否及时有密切关 系
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
2.脑挫裂伤 脑挫伤和脑裂伤两者常同时存在，所以成为脑挫裂 伤。脑挫裂伤病人临床表现和预后差异很大。 脑皮质和软脑膜仍保持连续为脑挫伤 脑实质和软脑膜断裂即为脑裂伤 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及 脑萎缩等后遗症
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
减速性损伤
加速性损伤
挤压伤
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
胸内压力突然增高，声门关闭上腔 静脉压力增高上半身包括脑的毛细 血管破裂出血
挥鞭性损伤
创伤性窒息
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
脑 对 冲 伤
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1、病情观察 2、协助病人做好辅助检查 3、脑脊液外露的护理 4、心理护理 5、健康指导
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
脑脊液漏的护理
早期应用抗生素及TAT 抬高头部15-30度，患侧卧位，并维持到时脑脊漏停止 后5-7天。 每日清洗、消毒鼻前庭或外耳道2－3次 禁忌挖耳、抠鼻、堵塞、冲洗鼻腔及从耳鼻腔滴药 禁忌从鼻腔吸痰、吸氧或插胃管 禁忌做腰穿 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便 观察和记录脑脊液流出量。监测体温。
处理原则
护理诊断
护理措施
2.脑挫裂伤
病情的严重程度与损伤部位及是否出现继发性损伤有关。 ⑴意识障碍：昏迷较深，绝大多数在半小时以上。受伤当时 立即出现，意识障碍持续时间与脑挫裂伤的程度、范围、部 位直接有关。 ⑵神经损害体征：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、局灶 性癫痫 ⑶ 颅内压增高与脑疝：剧烈头痛和喷射性呕吐、意识障碍、 瞳孔改变 ⑷生命体征变化：呼吸节律紊乱、心率及血压明显波动、体 温升高
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1、按骨折部位分：颅盖骨折和颅底骨折 2、按骨折是否与外界相通：开放性骨折和闭 合性骨折 3、按骨折形态分：线形骨折和凹陷性骨折
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.颅盖骨折 线形骨折：头皮肿胀和压痛，可有头皮血肿 或硬脑膜下血肿。 凹陷性骨折：骨折部位凹陷，可造成局限性 脑损伤和颅内出血。凹陷骨折范围大/深的 可造成脑受压。大面积凹陷骨折可引起颅内 压增高 粉碎性骨折：有多条骨折线，多块碎骨片， 可有脑挫裂伤和颅内出血。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.头皮撕脱伤 头皮受到强烈牵扯、自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。 损伤重，出血多，大范围颅骨外露 易发生休克，常导致失血性休克或疼痛性休克。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
单纯头皮损伤诊断一般不难 注意有无颅骨骨折、颅脑损伤及休 克发生 必要时做X线、CT/MRI
处理原则
护理诊断
护理措施
1、脑脊液检查 2、X线 3、CT检查 4、颅脑超声 5、脑血管造影：对颅内血肿有定位 意义，典型征象为无血管区
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1、脑震荡：无需特殊处理，卧床休息1－2周 2、对症处理：镇痛、止痛、抗癫痫，禁用吗啡和 哌替啶。 3、保持呼吸道通畅 4、营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡。 5、严密观察病情 6、防治脑水肿：治疗脑挫裂伤的关键 7、促进脑功能恢复 8、手术治疗
肢体瘫痪
CT为梭形高密度阴影
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿 硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，是最常见的颅内 血肿。脑挫裂伤的皮层血管破裂。 分急性和慢性硬脑膜下血肿
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿
急性硬脑膜下血肿 主要是脑实质血管破裂出血所致 多于脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或 进行性加重的昏迷，少有中间清醒期。 较早出现颅内压增高和脑疝症状。 慢性硬脑膜下血肿 较少见，好发于老人，病程长。 有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
焦虑/恐惧 与头皮损伤及出血有关
有感染的危险 与头皮损伤有关
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.病情观察 2.伤口护理 3.预防感染 4.疼痛护理 5.心理护理
二、颅骨骨折病人的护理
颅骨骨折：是指颅骨受暴力作用致颅骨结 构改变，常合并脑损伤。
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.头皮血肿
皮下血肿：
多由钝器伤所致。 此层内的血肿不易扩散、范围较局限 局部肿胀、张力高、压痛、质软，触之有凹陷感。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.头皮血肿
帽状腱膜下血肿：
帽状腱膜下层疏松 血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下 层至全头部，广泛而有波动感。 含血量可多达数百毫升，小儿和体弱者可 导致休克。
1、颅盖骨折 单纯线性骨折，无须特殊处理，必要时镇 静、止痛； 凹陷性骨折直径>5cm，或深度>1cm，或有 脑受压症状时，应手术治疗。 2、颅底骨折 无须特殊治疗，注意观察脑脊液漏的情况。 给予抗感染治疗。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1、疼痛 2、知识缺乏 3、感知改变 4、焦虑／恐惧 5、潜在并发症：颅内压增高、颅内低压综合 征、颅内出血、感染等。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1、头皮血肿：小血肿勿需特殊处理，1－2W可自行吸收；大 血肿采用局部加压包扎，4-6W才能吸收或穿刺抽除 。 2、头皮裂伤：首先加压包扎止血，必要时清创缝合。头皮供 血丰富，清创缝合时限可放宽至24小时 3、头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面，再加压包扎止血，撕 脱的头皮包好备用。严格清创后行 头皮再植。 4、防治休克 5、预防感染
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断