•眼外伤的急诊处理开封眼病医院•眼外伤➢概念：眼外伤(ocular trauma)是指眼球及其附属器受到外来的物理或化学性因素的侵蚀，造成眼组织性及功能性损害➢目前儿童及青壮年单眼失明的主要原因之一•眼外伤的临床类型➢按致伤原因分类：•机械性眼外伤（钝挫伤，穿通伤和异物伤等）•非机械性眼外伤（热烧伤，化学伤，辐射伤和毒气伤等）➢按损伤程度分类：•轻度：指眼睑，结膜，角膜等表浅部位的擦伤及1度碱烧伤。
•中度：指眼睑，泪器，结膜的撕裂伤，角膜浅层的异物伤及2度碱烧伤。
•重度：包括眼球穿通伤，眼内异物，眼挫伤及3度碱烧伤➢按其性质分类：•开放性眼外伤：指眼球壁的全层裂开，包括眼球破裂伤，穿通伤及贯通伤等。
•闭合性眼外伤：包括眼挫伤及由此引起的球壁板层裂伤，非眼球壁的全层裂开。
➢眼外伤的病史采集是诊断及治疗的关键➢根据病史有目的的检查，避免再损伤➢疑有眼内异物应作CT及B超等影像学检查➢外伤后的紧急处理，对减少眼组织损伤，挽救视功能极其重要。
•一、化学烧伤➢概念：由化学物质引起的眼部损害称化学烧伤( chemical burn )化学物质：固体、液体、气体[常见病因和地点]➢工厂、实验室和医院常见为强酸（Acid burn）或强碱（alkaline burn），生活中常见为石灰、化肥、洗涤剂等•一、化学烧伤[致伤原因和特点]–酸烧伤：酸对蛋白有凝固作用–稀酸引起眼部刺激症状–强酸造成组织蛋白变性和凝固性坏死。
阻止致伤物向深层渗透，组织损伤相对较轻•一、化学烧伤[致伤原因和特点]碱烧伤➢常见致伤物为氢氧化钠、生石灰、氨水等。
碱能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死➢碱破坏力强而持久，后果严重•一、化学烧伤[ 损伤程度]决定于酸、碱的•强度•浓度•接触时间•一、化学烧伤化学烧伤的程度和临床表现轻度中度重度眼睑充血红肿水疱或糜烂坏死呈灰白色结膜充血水肿小片缺血坏死广泛缺血坏死灰白色、血管闭塞容易发生睑球粘连角膜上皮脱落上皮全脱全层灰白色、瓷白色水肿明显浑浊坏死脱落、溃疡形成白色凝固角膜软化或穿孔角膜缘角膜缘血管网血管网破坏缺血部分缺血角膜干细胞功能丧失•一、化学烧伤[ 酸、硷烧伤后遗症]轻度：无明显并发症，视力多不受影响中度：遗留角膜云翳或瘢痕，影响视力重度：视功能和眼球丧失、眼部畸形•一、化学烧伤并发症和后遗症眼睑：瘢痕畸形、闭合不全、睫毛乱生结膜：干眼症、睑球粘连、假性翳状胬肉角膜：云翳、白斑、新生血管、葡萄肿形成泪器：泪溢、干眼症眼球：虹膜睫状体炎症或坏死白内障、青光眼严重者可致眼内炎、眼球萎缩•一、化学烧伤[ 治疗]1．现场急救：①争分夺秒，彻底清除致伤物②镇静止痛③预防感染➢首次流水冲洗5 ~ 30分钟以上，以后间歇冲洗➢中和剂治疗：酸烧伤用20%碳酸氢钠溶液碱烧伤用3%硼酸溶液➢医院处理：表面麻醉、反转眼睑、冲洗或去除致伤物•一、化学烧伤2．后继治疗①抗炎：散瞳、预防感染：➢抗炎：糖皮质激素局部或全身应用2~3周角膜溶解期➢散瞳：1%阿托品点眼散瞳，减轻葡萄膜反应➢预防感染：抗生素局部点眼②胶原酶抑制剂的应用：大剂量维生素C全身应用和结膜下注射；2%枸橼酸钠，2.5%~4%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物•一、化学烧伤2. 后继治疗③预防睑球粘连：局部应用抗生素和糖皮质激素眼膏、隔离膜应用、睑球粘连④促进组织活化：结膜下注射自血、肝素3．手术处理➢早期：坏死组织切除+ 羊膜移植+ 板层角膜移植➢晚期：角膜缘干细胞移植，角膜抑制•二、热烧伤热烧伤（thermal burn）[常见原因]爆竹、沸水、热油、火焰、热蒸气、熔化的金属等[临床表现]眼睑：皮肤充血、红斑、水泡，严重者变性坏死结膜：充血、水肿、凝固坏死-- 睑球粘连角膜：白色浑浊、坏死、穿孔-- 眼球萎缩•二、热烧伤[治疗]不用盐水冲洗、不需中和剂1．轻度烧伤：一般数日内修复➢镇痛：镇静、止疼剂，表面麻醉剂➢预防感染：抗生素眼膏➢促进上皮组织修复：贝复舒、速高捷➢磺胺嘧啶银：粉、膏•二、热烧伤[ 治疗]2. 重度烧伤•①清除坏死组织：•②预防感染：局部及全身应用抗生素•③抗炎：全身应用皮质类固醇•④促进组织修复：•⑤组织移植：修补缺损或畸形•眼辐射性损伤➢光是一种辐射线能➢电磁波谱：电离辐射、非电离辐射➢电离辐射：波长愈短, 能量愈大, 穿透力愈大，传播距离愈短➢眼辐射损伤（radiational injury )来源：战争：核辐射与激光通讯：微波医疗：紫外线、X线、γ线、β线、激光•眼辐射性损伤电离辐射的生物学效应➢热损伤➢光电损伤➢离子损伤电离辐射损伤的潜伏期➢红外线：热效应和烧伤－－立即➢紫外线：光电损伤－－－－数小时➢X线、γ线：离子损伤－－数周或数月•红外线眼辐射性损伤➢ 1.5 µ~400 µ远红外线引起角膜损伤➢760~1.4 µ近红外线可损伤晶状体和视网膜➢红外热辐射性白内障：见于吹玻璃和炼钢高炉工人：防护镜➢日光性视网膜脉络膜烧伤：黄斑区视网膜脉络膜烧伤：眩光、眼前黑影、畏光、光幻觉、单色或双色盲–中心暗点•三、紫外线损伤紫外线损伤(ultraviolet injury)[ 常见原因] 引起电光性眼炎的紫外线波长在320~250 nm，280 nm对角膜损伤最大• 1. 电焊弧光：电光性眼炎(electric ophthalmitis)• 2. 紫外线灯照射:• 3. 长时间高原雪地行走、沙漠行军或航海：太阳光中紫外线大量反射进入眼部-- 雪盲(snow blindness) •三、紫外线损伤紫外线损伤(ultraviolet injury)[发生机制]•紫外线作用于角膜表面细胞DNA化学键断裂，双螺旋结构破坏染色体溶解--核破裂- 细胞死亡脱落•三、紫外线损伤[ 临床表现]• 1. 潜伏期：4h--8h•2．自觉症状：双眼同时出现剧烈疼痛、异物感、畏光、流泪、眼睑痉挛，可有头痛、闪光幻视或视物不清• 3. 体征：眼睑红肿、球结膜充血水肿、角膜知觉减退荧光染色裂隙灯下见：角膜表面密集小点状、或弥漫着色•三、紫外线损伤[治疗]•1．止疼：1%的卡因表面麻醉，同时镇静剂•2．涂抗生素眼膏，双眼包。
•3．促进角膜上皮愈合：素高睫、贝复舒•4．乳汁的作用：①适当的温度和酸碱度；②稀释和缓冲作用；③润滑和保护膜作用；④促进角膜上皮修复作用病程：6h-24h内症状减轻，2天内上皮修复•三、紫外线损伤[ 预防]➢防护面具:➢防紫外线眼镜：滤过紫外线玻璃中：加入铈、铁、钴和镉的氧化物吸收紫外线镀金属膜发射紫外线➢UV分为A、B、C三种UV－A波长320－380nm UV－B波长280－320nmUV－C波长100－280nm•四、机械性眼外伤角膜异物以铁屑.煤屑.植物刺.爆炸伤多见•[症状] 外伤史，异物感.疼痛.畏光.流泪.眼睑痉挛。
•[治疗] 表麻下剔除，包扎伤口，预防感染.•四、机械性眼外伤结膜挫伤•[症状]结膜挫伤后可出现结膜下出血、水肿、结膜伤口。
伤后应仔细检查以除外巩膜裂伤。
•[治疗]小创口不需缝合，结膜下出血者早期可用冷敷，48小时后改为热敷。
角膜挫伤•[症状]角膜上皮擦伤有明显疼痛、畏光和流泪等症状，伴视力减退,上皮缺损区荧光素着色.•[治疗]可涂抗生素眼膏,贝复舒眼膏后包扎，促进上皮愈合。
角膜挫伤•[症状]角膜基质水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。
因角膜急剧内陷，内皮层和后弹力层破裂所致。
•[治疗]可用糖皮质激素滴眼液点眼，必要时用散瞳剂。
虹膜睫状体挫伤•[症状]瞳孔括约肌损伤出现外伤性瞳孔扩大，瞳孔不圆，光反射迟钝或消失。
•[治疗] 外伤性瞳孔扩大，轻者能恢复或部分恢复，虹膜根部离断时，可行虹膜根部缝合术。
外伤性前房出血根据出血所占据的前房容量可分为3级。
➢少于1/3为Ⅰ级➢介于1/3~2/3为Ⅱ级➢多于2/3为Ⅲ级大量出血，眼压升高，角膜内皮细胞损害会引起角膜血染。
外伤性前房出血•[治疗]①患者取半卧位休息，包扎双眼。
②应用止血剂和糖皮质激素。
③活动瞳孔，防止粘连。
④注意观察眼压变化。
⑤积血吸收欠佳需及早行前房穿刺冲洗晶状体损伤外力可使晶状体悬韧带全部或部分断裂。
•[症状] 晶状体全脱位时：•可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。
•向后脱位入玻璃体，出现前房变深。
晶状体损伤•[症状]晶状体部分脱位，瞳孔区可见部分晶体的赤道部, 主要变现为视力下降。
•[治疗]无严重视力下降及并发症的晶状体不全脱位，应注意观察。
晶状体脱入前房或嵌顿于瞳孔区引起继发性青光眼者，应立即手术摘除角膜穿通伤•[症状]伤后出现眼痛、畏光、流泪及不同程度视力减退。
➢角膜创口较小且规则，常可自行闭合。
➢创口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅或消失，可有前房积血，可伴有晶状体或眼后段损伤。
巩膜穿通伤[症状]➢较小的巩膜伤口，伤口表面仅见结膜下出血。
➢大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，愈后差。
1. 穿通伤的急诊处理[治疗]①棉签或棉球去除碎屑、异物，禁忌冲眼。
②对脱出眼内容物，切勿去除或送入眼内。
③可滴抗生素眼水，原则上不用眼膏。
④可口服或静滴抗生素预防感染。
⑤应用破伤风或止痛药，禁用吗啡以免呕吐。
⑥包扎患眼，预防感染，转上级医院治疗。
2. 穿通伤的治疗[治疗]①清创缝合：葡萄膜脱出者尽可能恢复。
伤口近瞳孔区，缝合时避开角膜中心。
伤口尽量对和整齐，达到水密或气密。
组织缺损时，可行结膜瓣掩盖。
①1-3周后行白内障或玻璃体手术视网膜震荡与挫伤•[症状]眼球钝挫伤后，后极部出现一过性灰白色视网膜水肿，中心反射消失，视力下降，称视网震荡。
•在伤后3~4周水肿消退，视力恢复较好，视力明显减退，称为视网膜挫伤。
视网膜震荡与挫伤[治疗]•可试用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物治疗。
•视网膜脱离者，应及时手术。