临床撷萃431
苓桂术甘汤临床应用浅识
单娇∗赵琰
（北京中医药大学北京 100029）
摘要苓桂术甘汤是《伤寒论》的名方，用来治疗痰饮内停，笔者通过文献阅读和临床应用认为在临证中凡见到水色，水斑，苔水滑欲滴，舌淡嫩，脉见沉或弦，水气上冲不一定必见，以上症状或单见或并见，只要能辨证为心脾阳虚者，苓桂术甘汤皆可加减用之。

1 苓桂术甘汤的理论渊源
1.1 出处
《伤寒论》第六十七条，伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第十六条，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

《金匮要略﹒痰饮咳嗽病》第十七条，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之。

1.2 组成
茯苓四两桂枝三两白术甘草各二两
2 苓桂术甘汤方解
刘渡舟先生认为，本方中茯苓作用有四：（1）甘淡利水；（2）养心安神；（3）行肺之治节；（4）补脾厚土。

所以茯苓一味有消阴利水，养心定悸，补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。

桂枝在本方作用有三：（1）通阳以消阴；（2）下气以降逆；（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。

如果本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下通阳以行津液。

可见，苓桂两药相须相成，协作有方而缺一不可。

本方中白术补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。

3 苓桂术甘汤的临床应用诊断要点
刘渡舟先生认为，水为阴邪，上凌于心。

心之华在面，心阳不振，营卫凝涩，则面见黧黑，名曰水色，其甚者，或在额，颊，鼻柱，唇围，下颌等处，皮里肉外，出现黑斑，名曰，水斑；心开窍于舌，心阳不足则舌质必然淡嫩；火冷津凝，火不化津，故舌苔水滑欲滴；水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉，其甚者则可见结或沉伏无力。

笔者依照刘老所言要点，不揣浅陋，依葫芦画瓢，在临证中凡见到水色，水斑，苔水滑∗单娇（1985-），女，在读硕士研究生，北京中医药大学中医临床基础伤寒专业。

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仲景医学求真（续四）
欲滴，舌淡嫩，脉见沉或弦，水气上冲不一定必见，以上症状或单见或并见，只要能辨证为心脾阳虚者，苓桂术甘汤皆可加减用之。

4 苓桂术甘汤的临床应用举隅
例一：马某，男，52岁。

经西医检查有脂肪肝，糖尿病，高血压病史。

2009年10月10日初诊，主诉：眠差，易疲倦，夜间常因昨乳下痹痛不舒而醒。

大便少而不爽，小便正常；舌质淡红苔白有齿痕，左寸沉濡缓，关沉缓，尺缓；右寸沉濡，关缓，尺沉缓。

辨证为心脾阳虚，肾阳亦不足。

拟苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

茯苓15克桂枝10克白术12克瓜蒌15克薤白12克半夏10克酸枣仁20克柴胡10克白芍10克枳实8克五味子15克炮附子6克煅龙牡各20克炙甘草10克10剂，无不适继服。

2009年11月11日二诊，眠差，易疲倦及夜间胸痛均减。

舌淡红苔薄白；右寸关尺缓，左寸关尺稍濡缓。

方药：
茯苓15克桂枝12克白术12克瓜蒌12克薤白12克半夏10克酸枣仁20克柴胡12克白芍12克枳实10克五味子20克炮附子12克煅龙牡各20克党参12克麦冬10克炙甘草10克 10剂，无不适继服。

2009年11月25日三诊，诸症皆无，舌质淡红苔薄白；左右寸关尺缓。

方药；
茯苓15克桂枝12克白术10克瓜蒌12克薤白10克半夏10克酸枣仁20克柴胡12克
白芍12克枳实10克五味子15克炮附子10克煅龙牡各20克党参10克麦冬10克炙甘草10克7剂善后。

例二：韩某，女，44岁。

2009年11月11日初诊，主诉：心烦慌乱，心下痞满不舒，便秘。

舌质淡，苔腻；右寸沉关缓尺沉，左寸关尺皆沉。

辨证为心肾阳虚，脾虚失运郁而生热。

拟苓桂术甘汤合半夏泻心汤加减。

茯苓20克桂枝15克白术12克半夏10克干姜12克瓜蒌15克栀子10克豆豉12克
当归10克白芍10克川芎10克党参12克酸枣仁20克杜仲15克肉桂12克麦冬12克生地10克玄参15克炙甘草12克
2009年11月26日二诊，心下痞满无，心烦无，便秘无。

舌质淡红苔薄白，有齿痕；右寸关缓，尺沉缓，左寸关尺缓。

又增眉棱骨疼。

方药，
茯苓20克桂枝15克白术12克半夏10克生姜10片干姜12克当归10克白芍10克
川芎10克党参12克酸枣仁20克杜仲12克肉桂12克麦冬12克生地10克白芷15克炙甘草12克
2009年12月5日三诊，症状均无，微感眠差，心偶慌易惊。

左右寸关尺缓。

方药；
茯苓20克桂枝15克白术12克半夏10克干姜12克当归10克白芍10克川芎10克党参12克酸枣仁30克杜仲12克肉桂12克麦冬10克生地10克白芷15克煅龙牡各30克炙甘草12克
临床撷萃433
例三：卢某，女，57岁。

2009年10月6日初诊，主诉：浑身关节疼痛，下午晚上串痛，畏寒，易疲劳，足三里处疼痛，口苦，咽干，头眩；舌质淡红苔水滑；右寸沉，关缓，尺沉，左寸沉滑，关缓，尺沉。

辨证为，心肾阳虚水泛。

拟苓桂术甘汤合真武汤加减。

茯苓12克桂枝12克白术12克炮附子10克生姜10片白芍15克柴胡10克黄芩8克羌活12克独活12克防风12克大枣6克甘草10克
2009年10月22日二诊，诸症皆缓，口苦咽干头眩未见，舌质淡红苔薄白水滑有齿痕；右寸关缓，尺沉缓，左寸沉滑关缓尺沉缓。

方药：
茯苓12克桂枝10克白术10克生姜10片白芍10克柴胡10克羌活10克独活10克防风12克杜仲12克菟丝子15克酸枣仁20克煅龙牡各20克党参10克麦冬10克五味子15克甘草10克10剂善后（因家居邯郸来京调方不便）
例四：马某，女，54岁。

2009年10月24日初诊，主诉：浑身疼痛，遇冷加重；舌质淡红，苔薄白水滑齿痕；右寸关尺沉弦无力，左寸关弦尺沉。

辨证为三阴阳虚，筋肉失养。

拟苓桂术甘汤合桂枝新加汤加减。

茯苓12克桂枝12克白术10克白芍15克生姜10片大枣10枚杜仲12克菟丝子10克羌活10克白芷10克独活10克小茴香12克麦冬10克生地10克太子参10克防风12克炙甘草12克
2009年11月11日二诊，浑身疼痛缓，咽干；右寸关尺缓，左寸关弦缓，尺缓；舌质淡红，苔薄白水滑齿痕。

拟方：
茯苓12克桂枝10克白术12克白芍12克生姜10片大枣10枚杜仲12克菟丝子10克羌活10克白芷8克独活10克小茴香15克麦冬10克生地10克干姜10克防风12克
桔梗8克枸杞12克枳实12克瓜蒌根12克炙甘草12克
2009年11月26日三诊，身疼咽干全无，畏寒不显。

左右寸关尺皆缓；舌淡红苔薄白，边略有齿痕。

拟方：
茯苓10克桂枝10克白术12克白芍12克生姜10片大枣10枚杜仲12克菟丝子10克羌活10克白芷8克独活10克小茴香15克麦冬10克生地10克干姜10克防风12克
党参10克枸杞12克柴胡10克炙甘草12克7剂善后。

五结语
诚如刘老所言，苓桂术甘汤药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人。

笔者认为，本方比较平和，对于初用经方或初涉中医临床者，为保证安全有效，需牢牢扭住其基本病机，尤对于年轻中医迈向临床第一步有很大现实及实践意义，可放手大胆试用之。

苓桂术甘汤临床应用浅识
作者：单娇， 赵琰
作者单位：北京中医药大学 北京 100029
引用本文格式：单娇.赵琰苓桂术甘汤临床应用浅识[会议论文] 2010。