跟骨骨折中医诊疗方案2015年一、病名中医病名：跟骨骨折西医诊断：跟骨骨折二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖及外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生，2009年）（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及症候诊断1.骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2.证候诊断（1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。
瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。
（3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。
筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。
（三）常见合并症如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折或骨盆、髋臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系从高处坠落致伤，均应检查骨盆、脊柱以防漏诊。
二、治疗方案治疗目的主要是恢复Böhler’s角，恢复跟骨外形（足弓高度和宽度）以及距下关节面的平整，重建距下关节面和跟骰关节面，恢复关节活动功能。
对关节面塌陷、横径增宽、骨片有旋转移位的跟骨骨折，首选C形臂透视下经皮撬拨复位、手法挤压复位，并用克氏针固定，辅以管型石膏外固定。
（一）手法复位、钢针撬拨经皮固定并管型石膏外固定。
手法整复的要点：①运用双掌给予跟骨体横向挤压，以恢复跟骨体宽度；②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常高度；③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主，有助于恢复Böhler’s角；④在持续牵引的同时，小幅度外翻和背伸跖屈踝关节，有助于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动围；⑤固定时在跖屈位基础上，适当保持收，可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。
在具体操作的时候，根据骨折的不同类型，选择不同的整复方法。
在整复的过程中，往往多种方法同时运用，对于无移位的骨折，无需手法复位，可给予石膏托或U型石膏固定。
1.未波及根据关节面的骨折（1）跟骨结节纵行骨折：若跟骨结节骨骺分离，骨块上移明显者，应予以整复，整复方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。
术者两拇指置于移位骨折块上方跟腱两侧，余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位。
如未能复位者，可在局麻下以斯氏针穿过结节中部，钢针两端连接牵引弓，术者紧握牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。
（2）跟骨结节横行骨折：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。
若骨折块大且向上移位明显者，需给予手法复位或钢针撬拨固定术，必要时手术治疗。
（3）跟骨体骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿，远端助手握前足并使足踝部跖屈。
术者面对患者站立，双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧，纠正股骨体增宽畸形，然后双掌扣住跟骨结节，轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关节角。
此外，尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。
若结节关节角仍难以恢复，可以加用钢针牵引。
2.波及跟距关节面的骨折3.硬膜外麻醉后，取侧卧位，患足在上，消毒、铺巾，患足置于C形臂X线机上，沿跟腱外缘自跟骨后上缘(跟骨结节最高点处)用骨钻自后外向前下方向经皮穿入一枚直径4.0cm的骨圆针达骨折线，针走行方向与患足外缘向倾斜约15°，与足底呈60°。
C型臂X线机透视下将针尖插入到塌陷的跟骨后关节面骨块的跖侧，尽量贴近塌陷骨块。
把执针尾作牵引，并摇摆松解嵌插骨块利用X线监视复位情况和关节面塌陷情况，必要时为防止撬拨时骨块发生旋转，可在此针外侧的0.5cm处平行再钻入一枚骨圆针。
当两枚针尖均到达上述位置后，助手用力跖屈前足，以一手四指抓住骨圆针，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三点顶折，借助这种杠杆力量，撬起塌陷的跟骨后距关节面的骨折片，旨在恢复Böhler’s角至正常围。
再于外踝下方、跟骨外两侧用两手掌根部挤压，使跟骨外侧壁膨突移位之骨折块复位，纠正增宽的横径，C形臂透视跟骨外形正常后，可将骨圆针锤击或电钻钻入相邻跗骨，或用1-2枚斯氏针旋入侧跗骨，以求维持复位固定跟骨，针尾留皮外。
包扎针孔。
术后患肢固定于跖屈位管型石膏靴6～8周。
2个月后复查X线片如骨折初步愈合可拔除骨定针，扶双拐不负重的功能活动，结合中药外洗。
3月后开始负重，逐渐练习步行。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.骨断筋伤，气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：复元活血汤方加减或桃核承气汤或血府逐瘀汤加减。
柴胡、天花粉、当归、红花、生甘草、炮山甲、大黄、桃仁等。
每日一剂，煎约400ml，早晚空腹温服。
对老年气血虚弱者，不宜重用桃仁、红花之类，宜用三七、丹参等使淤去而不伤新血。
中成药、院制剂：活血止痛口服液（原院制剂：骨伤一号口服液）、益气润肠口服液、四磨汤口服液。
静滴中药制剂：培丙酯注射液、盐酸川芎嗪注射液、红花注射液、血塞通注射液。
2.瘀血未尽，筋骨未愈证治法：活血和营，接骨续筋。
推荐方药：和营止痛汤加减。
当归、赤芍、丹参、川断、牛膝、木瓜、骨碎补、丝瓜络、桑枝。
每日一剂，煎约400ml，早晚空腹温服。
中成药及制剂：接骨七厘片、接骨胶囊、骨愈灵等。
静滴中药制剂：骨瓜提取物注射液或鹿瓜多肽注射液或骨肽注射液。
3.肝肾不足，气血亏虚证治法：补益肝肾，调养气血。
推荐方药：十全大补汤或六味地黄丸汤加减。
黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、熟地、白芍、川芎等。
或熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、杜仲、枸杞子、黄芪、骨碎补、续断、当归。
每日一剂，煎约400ml，早晚空腹温服。
中成药：六味地黄丸、骨愈灵胶囊、接骨胶囊等。
（三）外治法骨断筋伤，气滞血瘀期及瘀血未尽，筋骨未愈期可给予我院制剂骨伤一贴灵外敷，禁忌症：有外伤及皮肤破损患者及过敏患者禁用。
跟骨骨折早中晚三期均可使用电脑骨折治疗仪及药疗仪治疗。
后期解除石膏外固定后辅以中药熏洗，疏经通络滑利关节等。
熏洗可选择“二六洗剂”加减或院制剂外洗方熏洗，以舒筋活络，舒利关节。
使用方法：熏洗，每日2次，早晚各一次。
（四）功能锻炼1.床上行踝关节伸屈功能锻炼。
2.治疗3个月后开始下地负重行走锻炼。
（五）其他疗法使用中医诊疗设备如骨折治疗仪、药疗仪等以活血化瘀消肿止痛。
适应症：所有类型的跟骨骨折。
使用方法：每日2次，每次30min。
（六）护理调摄辩证施护。
注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。
如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。
保持针眼伤口干燥，预防感染，可给予酒精滴孔处理。
对跟骨骨折术后针眼感染采取积极态度，加强医护人员对感染的观察及护理，加强局部护理、心理护理，并配合骨折治疗仪等康复治疗和护理。
三、疗效评价（一）评价标准疗效评价参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行评定。
治愈：足跟外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复。
好转：骨对位良好已愈合，或足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。
未愈：足跟畸形明显，足弓塌陷。
或骨折未愈合疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。
（二）评价方法参照疗效标准，在治疗后3个月分别由专门人员对患足外形、疼痛、肿胀、行走功能及X线片愈合情况等作出评价。
四、出院标准及随访（一）出院标准：1.骨折处局疼痛缓解，肿胀减轻。
2.进针点无感染征象。
3.X线片检查显示Böhler’s角、跟骨外形基本恢复或达到功能复位。
4.无需要住院治疗的并发症。
（二）出院医嘱：1.继续卧床休养8-12周；2.每日主动行患肢膝、踝关节及足趾功能锻炼；3.口服促进骨折愈合药物，加强营养；4. 2月后复查X线片如骨折初步愈合可拔除骨定针，扶双拐不负重的功能活动，结合中药外洗。
3月后开始负重，逐渐练习步行。
5.每3-4周门诊复诊，若有不适随诊。