女性围绝经期的生理和病理变化 围绝经期是妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时 期,它包括从临床上、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋 势的迹象,一直持续至最后一次月经后的1年,即绝经过渡 期加绝经后1年。此期起点定义模糊,但目前大多学者以 闭经3~12个月或频繁出现不规则月经为起点,发生在 39~51岁之间,持续时间平均约4年[1]。围绝经期妇女最 显著的变化是卵巢功能逐渐衰退,生育能力丧失,最终卵巢 内卵泡耗竭,不能分泌雌激素,导致绝经、生殖道的萎缩以 及一系列退行性病理改变,如月经紊乱、骨质疏松症、心血 管疾病、生殖道肿瘤等。 1 女性围绝经期的生理变化 1·1 下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系变化 在围绝经期 下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系变化首先发生在卵巢,由 于卵巢的衰老,卵泡不可逆地减少,引起下丘脑-垂体的变 化。据一项人类卵巢的研究表明:正常妇女37~38岁时卵 泡数目降至25000个,此时卵泡闭锁开始加速,40岁时降 至8300个[2]。有研究表明:妇女进入绝经过渡期最早期的 内分泌改变是经前期抑制素-A水平下降,卵泡刺激素 (FSH)可正常,如月经第3天血清抑制素-B水平下降是目 前提示卵巢储备功能下降的最早指标[3]。在卵泡数目下降 的同时,卵泡对促性腺激素(Gn)敏感性降低,卵巢内卵泡 发育缓慢或不充分,可出现排卵正常但黄体功能不全,血孕 激素水平降低;随着卵巢储备的功能继续下降,血雌激素明 显降低,对下丘脑-垂体负反馈亦减弱,使FSH、黄体生成激 素(LH)分泌增加,在高Gn作用下,卵巢间质分泌雄激素增 多,卵巢内相对增高的雄激素/雌激素比例的内环境进一步 阻碍卵泡正常发育而无排卵,同时加快剩余卵泡的闭锁,使 卵巢分泌雌激素出现波动性不稳定状态,无孕激素的对抗, 临床上可表现月经稀发或发生功血。当卵巢内残留卵泡对 Gn不反应,卵泡活动即停止,此时FSH、LH继续升高,卵 泡分泌雌激素甚微,不足以刺激子宫内膜增殖达出血阈值 以上,临床上表现为绝经。 绝经后卵巢内虽有少量卵泡但活动停止,此时性激素 合成极微,虽然雄烯二酮是绝经后卵巢分泌的主要激素,但 它大部分来自肾上腺,仅一部分由卵巢分泌,

且循环中雄烯二酮水平仅是绝经前的一半,绝经后血睾酮产生总量下降 约25%,而大多数妇女绝经后卵巢睾酮分泌量多于绝经前 期,原因是伴卵泡和雌激素的消失,升高的Gn促使卵巢间 质组织分泌更多的睾酮。绝经后卵巢几乎不产生雌激素, 故血循环中雌激素从绝经前雌二醇为主过渡到绝经后雌酮 为主,雌酮主要由雄烯二酮与睾酮在脂肪、肝脏、肾、脑等非 内分泌腺部位芳香化而来,而雌二醇大都在周围脂肪组织 由雌酮转化而来,血循环中雌二醇在绝经后约40~ 70pmol/L,这种低水平雌激素对下丘脑-垂体的周期性负反 馈消失,从而使FSH、LH进一步升高,绝经后1~3年达高 峰,这时FSH可达育龄妇女的10~20倍,LH可达育龄妇 女3~5倍,致FSH/LH比值升高。绝经后Gn分泌处于较 高水平,但其分泌仍呈脉冲式,FSH与LH的脉冲释放反映 下丘脑弓状核促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲式释放, 且绝经后下丘脑GnRH释放增加。 1·2 卵巢生殖功能的衰退 妇女一生卵巢生育功能变化 是一个逐渐变化的过程。据文献报道,与25岁相比较,女 性在35岁生育力下降50%,45岁时下降95%,随着年龄 增长,卵巢产生卵子能力减弱,同时卵母细胞质量下降,形 成胚胎后非整倍体和其他染色体异常产生增加,使生育能 力下降,但绝经过渡期由于月经不规则,此时妇女可出现排 卵不规律仍有意外受孕的可能,此期如妊娠,易发生病理性 妊娠,严重危害围绝经妇女的身心健康,在绝经过渡期采取 适宜的避孕措施如安全套避孕是必要的。至绝经后无卵泡 发育,生殖功能亦停止。 1·3 生殖系统的萎缩性改变 在绝经过渡期,由于卵巢功 能尚未完全衰退,仍分泌一定雌激素,此时除卵巢形态老 化、体积减小外,其他生殖器官无显著性改变。绝经后由于 激素水平低下,此期妇女可出现第二性征的萎缩。 1·3·1 外阴 围绝经期妇女外阴失去大部分胶原和脂肪 而萎缩,阴毛脱落,变为灰白,外阴皮肤干燥,阴道口缩窄。 1·3·2 阴道 围绝经期妇女体内雌激素水平日益低落,使 阴道缩短、变窄,皱褶减少,弹性降低,易出现性交疼痛或不 适,同时E2减少抑制阴道黏膜角化,细胞内糖原减少,抑制 乳酸产生,使阴道自净作用减弱,对感染的抵抗力降低而发 生感染或老年性阴道炎。 1·3·3 子宫 宫颈开始萎缩,表面苍白,宫颈腺体分泌减 少,宫颈管狭窄,易发生粘连,同时子宫肌层逐渐发生纤维 变性退化,胶原物质及弹性蛋白减少,子宫体积缩小,内膜变薄;

由于子宫腺体和肌层萎缩,部分患子宫内膜异位症或 子宫肌瘤的妇女因此而免去手术痛苦。 1·3·4 卵巢 围绝经期妇女最突出的变化是卵巢的老化, 卵巢重量从约10g逐渐减至4g,体积亦减至育龄妇女的 1/3~1/2,表面皱缩不平,质地变硬,卵巢内卵泡用尽或剩 余卵泡对Gn丧失反应。 2 围绝经期妇女的病理变化及表现 2·1 围绝经期月经紊乱 由于卵巢功能的衰退,卵泡对 Gn敏感性降低使卵泡发育障碍,多数不能排卵使内膜受单 一雌激素影响而增生过长;或即使排卵,往往黄体功能不全 而导致围绝经期功血。临床表现为月经稀发或闭经,经量 增多或经期延长,淋漓不尽,亦可月经完全丧失规律,或表 现为月经周期缩短,使生育力下降。据统计,70%妇女围绝 经期可发生月经紊乱。 2·2 围绝经期综合征 围绝经期因雌激素水平波动或下 降所致的以植物神经功能紊乱合并神经心理症状为主的症 候群即围绝经期综合征。其发生机制是由于雌激素下降, 下丘脑中酪氨酶羟化酶(儿茶酚胺合成的限速酶)活性增 加,去甲肾上腺素转化率增加使下丘脑体温调节中枢下调, 加上脑内5-羟色胺(5-HT)的下降,导致脑内β-内啡肽异 常,产生精神神经症状及血Gn水平升高[4]。主要表现为 潮热、出汗、情绪不稳定,易激动或抑郁,心悸,胸闷,少数有 血压波动,用雌激素治疗症状可缓解。围绝经期综合征出 现的严重程度与体重、健康状况、心理、情绪、环境、性格和 文化修养等有密切关系。对我国围绝经期症状及有关因素 分析表明,文化程度较高的脑力劳动妇女更易患本病,初潮 年龄早,月经周期短、不规律或有痛经者,症状发生率高,而 周围环境安定,家庭和睦则发病率低,因此该症的发生与社 会、家庭及精神等多种因素有关。 2·3 心血管疾病增加 流行病学调查表明妇女冠心病平 均较男性晚发生10~15年,绝经前妇女极少数患心肌梗死 与心绞痛,50岁以后尤其是绝经后心血管疾病如冠心病, 高血压发病率明显增加,两性发病差异减少,其原因与绝经 后雌激素缺乏有一定关系。绝经后由于雌激素下降,使与 雌激素有关的载脂蛋白-AI合成及卵磷脂胆固醇脂肪酰基 转移酶活性下降,血高密度脂蛋白-胆固醇降低,这样失去 了雌激素对心血管的保护作用,另外随年龄增加血甘油三 酯升高,血甘油三酯升高可促进血液凝固与血小板聚集,加 速粥样动脉硬化的形成,加上绝经后血浆纤维蛋白原、凝血 因子Ⅶ、纤溶酶原激活物抑制剂-Ⅰ(PAI-Ⅰ)等促凝血物质 增多,抗凝血酶原,血浆组织型纤溶酶原激活物(tPA)和蛋 白等抗凝物质增高其结果是增加了血液黏度,促进了动脉 粥样硬化的形成。因此对绝经后妇女激素替代治疗是值得 考虑的,且有资料显示应用激素替代治疗可使冠心病发生 率降低50%[5]。 2·4 骨质疏松症 女性骨质疏松高发与卵巢功能的衰退 或停止有密切关系,雌激素的减少是已公认的重要因素。

近年研究表明低雌激素状态下的骨吸收细胞因子(IL-1、 IL-6)分泌增加可能与骨局部吸收亢进有关[6]。另外闭经 后由于雌激素的缺乏,活性维生素D分泌减少,消化道钙 吸收也降低,加上降钙素分泌减少使骨吸收更为加速,有报 道自然绝经早期松质骨骨丢失每年为5%,目前我国妇女 骨质疏松症发生率为50%,因此骨质疏松症是绝经后妇女 及老年人面临的最普遍的医疗问题,其特征是矿物质和基 质成比例减少,导致骨量减低,骨小梁稀疏,皮质变薄,骨脆 性增加,甚至无明显诱因或轻微创伤即可发生骨折。 2·5 生殖道肿瘤 不同年龄期女性生殖道肿瘤发生类型 亦不相同,在围绝经期妇女由于长期卵巢激素作用和其他 多种因素的影响易发生子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等, 因此积极采取措施防治生殖道肿瘤是保障围绝经妇女健康 的主要关键。 2·5·1 子宫肌瘤 子宫肌瘤是生殖器官中常见的一种良 性肿瘤,以40~50岁妇女最常见,属激素依赖性肿瘤。绝 经后雌激素水平下降,子宫肌瘤可逐渐缩小,因此对围绝经 期妇女患子宫肌瘤不必过度紧张,如肌瘤不大,症状不明显 可随访观察,必要时用GnRH-a3~6个月使肌瘤缩小,诱 使提早绝经,避免外科手术。但对腹痛或肌瘤增大迅速者, 则需进一步检查排除肌瘤变性或恶变。 2·5·2 子宫内膜癌 子宫内膜癌占生殖道恶性肿瘤的 20%~30%,子宫出血为最突出症状,多发生于围绝经期或 绝经后妇女。长期持续雌激素对子宫内膜的刺激是子宫内 膜癌的主要危险因素,若具有肥胖、不育、延迟绝经者发病 危险性增高10倍,因此对围绝经期有不规则阴道流血者需 提高警惕,行分段诊刮明确诊断。 2·5·3 宫颈癌 宫颈癌发病高峰年龄50岁左右,其发生 过程缓慢。流行病学调查表明其发病与早婚、早产、多产、 性卫生条件差、性关系紊乱、炎症及病毒感染等多种因素有