延长生存/生活质量 CSFs（G-CSFs1级）g 考虑使用CSFi 不使用CSFs
控制症状/生活质量 CSFsi 考虑使用CSFsi 不使用CSFs
CSF =集落刺激因子
aNCCN
髓细胞生长因子指南参考成人患者的文献制定。
f化疗药物剂量及给药时间、放疗及应用集落刺激因子在导致接受上述治疗
b生长因子应用于骨髓增生异常综合征时，参见NCCN骨髓增生异常
FN：发热性中性粒细胞减少症 ECOG：东部合作肿瘤 LDH：乳酸脱氢酶
中性粒细胞减少
少病史 •已存在下列原因引起的中
性粒细胞减少
-广泛骨髓抑制化疗 -盆腔或大范围骨髓放疗
FN
中性粒细胞减少性发热
Silber JH, et al. J Clin Oncol. 1993;16:2392-2400 Scott S. AM J Heath Syst Pharm. 2002;59(15 suppl 4):S16-S19 Ozer H, et al. J Clin Oncol. 2000;18；3558-3585 Crivellari D, et al. J Clin Oncol. 2000；1412-1422
n详细信息见讨论。Tbo-filgrastim和Pegfilgrastim只有预防性使用被研究过。Filgrastim、filgrastim-sndz和sargramostim可
治疗性使用，起始剂量均应按照髓细胞生长因子对中性粒细胞减少性发热预防和治疗以及维持计划治疗剂量应用（MGF-E）的指 导,并在中性粒细胞恢复后终止用药。 o尚没有临床研究证实filgrastim在接受pegfilgrastim预防的患者出现粒细胞减少性发热时的治疗作用。然而， pegfilgrastim的 药代 动力学数据证实其在粒缺时仍具有高浓度，并建议额外给予CSF并不能获益。 注：除特殊说明所有推荐等级为2A 临床试验：NCCN相信临床试验是所有癌症患者的最佳管理方式，应鼓励参加临床试验
黑色素瘤 急性淋巴系白血病 • 达卡巴嗪为基础的联合化疗（达卡巴嗪、顺铂、长春花碱）（晚期，转移性的， • ALL诱导化疗方案（见NCCN ALL指南） 17 或复发） 膀胱癌 • 达卡巴嗪为基础，联合IL-2、α 干扰素（达卡巴嗪、顺铂、长春花碱、IL-2、 • MVAC（甲氨喋呤、长春花碱、多柔比星、顺铂）（新辅助性的，辅助 α 干扰素）（晚期，转移性的，或复发）17 1 性的，转移性的） 卵巢癌 乳腺癌 • 拓扑替康18 2 • 多西紫杉醇+曲妥珠单抗(转移性的或复发的) • 紫杉醇19 • 剂量密集AC→T*（多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇）(辅助的) 3 • 多西他赛20 • TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）(辅助的) 4 肉瘤 食管癌和胃癌 • MAID（美斯纳、多柔比星、异环磷酰胺、达卡巴嗪）21 5 • 多西他赛 /顺铂/氟尿嘧啶 • 多柔比星22 霍奇金淋巴瘤 • 异环磷酰胺/多柔比星23 • BEACOPP † (博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、 小细胞肺癌 甲基苄肼、泼尼松 ) 6 • 拓扑替康24 肾癌 睾丸癌 • 多柔比星/吉西他滨7 • VeIP(长春花碱、异环磷酰胺、顺铂)25 非霍奇金淋巴瘤 • VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂） ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙）（弥漫大B细胞淋巴瘤，外周T • BEP（博来霉素、依托泊甙、顺铂）26,27 8 细胞淋巴瘤，2线） • TIP（紫杉醇，异环磷酰胺、顺铂）28 • RICE ＊（利妥昔单抗、异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙）9 • CHOP-14 ＊（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）±利妥昔单抗10，11 • MINE（美斯纳、异环磷酰胺、米托蒽醌和依托泊甙）（弥漫大B细 胞淋巴瘤，2线，难治性） 12 • DHAP（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）（外周T细胞淋巴瘤，弥漫大 * 总的来说，剂量密集化疗方案需要生长因子支持的治疗。 B细胞淋巴瘤，2线） 13 • ESHAP（依托泊甙、甲基泼尼松龙、顺铂、阿糖胞苷）（弥漫大B 细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤，2线，复发）14 • HyperCVAD+利妥昔单抗（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米 MGF-A 松+利妥昔单抗）15，16 1-4
• 放化疗可致黏膜免疫不同程度的破坏，局部的 正常菌群即可侵入
粒细胞减少被公认为癌症患者化疗 期间并发感染重要的危险因素
• 表皮、黏膜及黏膜纤毛的破坏和使用抗生素所致的菌群失调易致 中性粒细胞减少患者并发感染 • 早期没有症状和体征，发热 是一个早期非特异性标志 • 约50%~60% 发热患者 确诊性或隐匿性感染
化疗期间骨髓抑制与感染
概述
• 感染性疾病是恶性肿瘤患者常见的死亡原因 • 中性粒细胞减少：化疗期间并发感染的最主要危险 因素
• 恶性血液病、造血干细胞移植以及接受高剂量糖皮质激素、 嘌呤类似物或单克隆抗体治疗免疫力低下的患者同样具有较 高的感染风险
感染性并发症的宿主易感因素
• 某些恶性肿瘤本身伴有内在性免疫缺陷，如急慢性白血 病、非霍奇金淋巴瘤和骨髓增生异常综合征等 • 实体肿瘤可能因解剖因素而增加患者的感染易感性
G, Ropka ME. Cancer Nurs, 2005;28:167-
FN对患者来说意味着什么？
• 化疗后，患者有回家期望；
• 化疗后，患者可能感觉并不良好； • 但他们有发热； • 迫切需要有与医生沟通； • 必要时，需返院：
— 接受测试 — 留院观察
— 需使用抗生素
— 中断化疗或减量 — 降低生活质量 — 增加致死风险
MGF-3
• 化疗方案在危险评估中仅占一个因素（中性粒细胞减少性发热的患者危险因素见MGF-B）。 • 这份表并不全面，另外还有一些药物或治疗方案具有发生中性粒细胞减少性发热的高度风险。 • 确切的风险包括：药物、剂量和治疗情况（如初治患者还是既往重度治疗过的患者）（见MGF-1）。
中性粒细胞减少性发热高度风险（>20%）的疾病及化疗方案举例
成人实体瘤和 非髓细胞恶性 疾病患者化疗 后中性粒细胞 减少性发热危 险评估b
疾病 化疗方案d ► 高剂量治疗 ► 剂量密集治疗 ► 标准剂量治疗 患者危险因素d 治疗目的 （治愈性或姑息性）
治愈/辅助f （>20%） 中等 （10-20%） 低 （<10%） 高e CSFs（G-CSFs1级）g 考虑使用CSF 不使用CSFsh
k发热并中性粒细胞减少时抗生素治疗推荐,见NCCN肿瘤相关感染预防与治疗指南。 l m见G-CSF治疗中性粒细胞减少发热的可能指针（MGF-D）
细胞<1000/mcl，但预计在随后的48小时后将下降至≤500/mcl。见 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。
治疗中是否应用CSF尚存在争议。见讨论中详述。Fra bibliotek二级预防
考 虑 降 低化 疗 剂 量 或改变化疗方案
考 虑 应 用 CSFs （ 见 中性粒细胞减少性发 热 危 险 评 估 MGF-1 ） 在后续的每 个疗程 重复评估
c 中性粒细胞减少性发热定义为：单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1h以上；中性粒细胞减少：中性粒细胞<500/mcl或
中性粒细胞<1000/mcl，但预计在随后的48小时后将下降至≤500/mcl。见 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。 j剂量限制中性粒细胞减少事件指的是最低细胞计数或治疗的天数否则可能影响化疗的计划剂量。
患 者 接 pegfilgrastim 预防性治疗
受
过 无感染相关并发 症危险因素m 有感染相关并发 症危险因素m
不再应用CSFso 不应用CSFs
患者未接受过CSF 预防性治疗
考虑使用CSFs n
c中性粒细胞减少性发热定义为：单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持续1h以上；中性粒细胞减少：中性粒细胞<500/mcl或中性粒
综合征指南。生长因子应用急性髓细胞白血病时，参见NCCN急 性髓细胞白血病指南。 c中性粒细胞减少性发热定义为：单次口表体温≥38.3℃或≥38.0℃持 续1h以上；中性粒细胞减少定义为：中性粒细胞<500/mcl或中性 粒 细胞<1000/mcl，但预计在随后的48小时后将下降至≤500/mcl。 见 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。 d在明确患者危险分类时需要对许多因素进行评估，这些因素包括化 疗方案类型（参见MGF- A）和患者危险因素，包括在刚刚结束的 上 一次疗程中出现中性粒细胞减少并发症，且没有降低剂量强度的计 划 （参见MGF-B）。 e参见生长因子毒性危险（MGF-C）。
• 中性粒细胞计数＜0.1×109/L
肺和皮肤
10%~20%并发血行感染，主要的
感染部位： 消化道（即口、咽、食管、大小肠、直肠）、鼻窦、
中性粒细胞减少与感染
化疗导致的中性粒细胞减少的分级
轻度 中度 重度 重度/ 危及生命
ANC* x 109/L
LLN** Grade 1
1.5 Grade 2
患者发生白血病和MDS风险轻度升高的模式关系目前正在研究中（详细 内容参见讨论部分。） g有1级证据表明G-CSF能降低中性粒细胞减少性发热的风险、住院时间和 治疗过程中静脉抗生素使用。有2A级证据表明G-CSF能够减少治疗过程 中感染相关死亡率（详细内容见讨论部分）。 h仅在患者存在高风险发生中性粒细胞减少性发热相关严重医疗后果包括死 亡时考虑CSFs应用。 i在这种情况下决定是否应用CSF有困难，同时需要医师与患者进行仔细的 讨论。如果患者的危险因素确定为危险性为10-20%，CSF的应用是合适 的。但是如果风险仅仅由于化疗方案本身，应该考虑在疗效相当的情况下， 选用骨髓抑制程度较轻的化疗或减低剂量的化疗。
FN与死亡率相关
按时足剂量化疗可提高NHL患者生存率
有FN风险的患者需注意卫生措施
• 须充分认识到FN的危险； • 在家须进行必要的卫生措施以降低危险； • 防止感染；