第一节癫狂概述癫狂是精神失常的疾患癫病以精神抑郁，友情淡漠，沉默痴呆。

语无伦次。

静而多喜为特征狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征，因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

一、沿革1 癫狂病名出自《内经》。

2 《难经》详述了癫与狂的不同临床表现。

3 明代以前，癫、犴、痫同时并称，直到明代王肯堂首将其详细分辨4 清·王清任《医林改错》认为本病闽“气血凝滞脑气”所致，创“癫狂梦醒汤”治疗本病，开创从瘀论治本病之先河。

二、病因1 七情内伤：情志内伤，可致胆气不平，心胆失调；气郁痰结，阻塞心窍；或郁火冲心犯脑，或血行凝滞；或痰瘀阻滞，神机失用而成本病。

2 饮食失节：聚湿生痰，痰气郁结；或痰火内盛，上扰心神，而形成本病。

3 先天不足：禀赋不足，脏气不平，阴阳失衡，不能互相维系，阴虚于下，阳亢于上，偶遇触动，则气机逆乱，神机失常而发本病。

三、病机l 基本病机：阴阳失调，情志抑郁，痰气上扰，气血凝滞。

癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。

狂证多因痰火上扰。

心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。

2 病位：主要在心肝(胆)，涉及脾(胃)，久而伤肾。

3 病理性质：初起多属实证，久则虚实夹杂。

病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。

4 病理演变4.1癫与狂之间可以相互转化。

4.2虚实之间转化：初病多实，久则正虚。

四、辨证论治治疗原则1 初期多以邪实为主，治当理气解郁。

畅达神机。

降(泄）火豁痰，化瘀通窍，或者以安神定志为主。

2 后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血。

调整阴阳。

五、证治分类1 癫证2 狂证1 癫证1.1 痰气郁结证1.2 心脾两虚证1.1 痰气郁结证治法：理气解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。

常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、枳实、木香、香附、半夏、陈皮、胆星、郁金、菖蒲。

1.2 心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。

代表方：养心汤合越鞠丸加减。

常用药：香附、神曲、苍术、茯苓、当归、川芎、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子。

2 狂证2.1 痰火上扰证2.2 痰热瘀结证2.3 火盛阴伤证2.1 痰火上扰证治法：清心泻火，(镇心)涤痰(醒神)代表方：牛铁落饮加减常用药：龙胆草、黄连、连翘、胆星、贝母、橘红、竹茹、菖蒲、远志、茯神、生铁落、朱砂、玄参、二冬、丹参。

2.2 痰热瘀结证治法：豁痰化瘀，调畅气血代表方：癫狂梦醒汤、血府逐瘀汤、定狂逐瘀汤(大黄蟅虫丸)加减常用药：半夏、胆南星、陈皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤勺、丹参。

2.3 火盛阴伤证治法：育阴潜阳，交通心肾代表方：二阴煎合琥珀养心丹常用药：川黄连、黄芩、生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白勺、人参、伏神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲。

第二节痫病概述痫病是一种反复发作性神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。

发作前可伴眩晕，胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状，又称癫痫、羊痫风。

一、沿革1 痫病首见于《内经》，并指出发病与先天因素有关。

2 宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。

陈无择《三因极一病证方论·癫痫方论》指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。

3 朱丹溪《丹溪心法·痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。

”强调痰迷心窍引发。

4 《医学心悟》创定痫丸治疗本病。

5 王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。

二、病因1 七情失调：主要责之于惊恐。

2 先天因素：痫病之始于幼年者与先天因素有密切关系。

如胎在腹中，母受惊恐等。

3 脑部外伤：跌仆或难产，瘀血阻于脑窍，使神志逆乱，遂发癫痫。

4 其他：或因六淫之邪所干，或因饮食失调，或因患它病后，均可诱发癫痫。

三、病机1 基本病机：痰浊内阻，脏气不平，气机逆乱，风阳内动，神机受累，元神失控。

2 病位：与五脏均有关联，但主要责之于心、肝、胆、脾、肾。

3 病理性质：本病属于本虚标实之证：病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。

以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。

风阳痰浊，蒙闭清窍，流窜经络，是本病的基本病理。

4 病理演变：顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是本病的主要病机特点、久发耗伤精气，可致心肾亏虚，心脾两虚，痰瘀凝结，形成痼疾，可致神情呆滞，智力减退。

四、治疗原则宜分标本虚实1 频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火．豁痰顺气．平肝息风，通络镇痉．宁心安神。

开窍定痫。

2 平时则补虚以治其本，宜益气养血，健睥化痰，滋补肝肾，养心安神。

3 病情驟急，来不急煎药内服者，可先用针刺人中、十宣、合谷等。

五、证类分治1 风痰闭阻证2 痰火扰神证3 瘀阻脑络证4 心脾两虚证5 心肾亏虚证1 风痰闭阻证治法：涤痰息风，开窍定痫。

代表方：定痫丸加减常用药：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲、茯苓、陈皮、丹参。

2 痰火扰神证治法：清肝泻火，化痰开窍。

代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤(当归龙荟丸)加减。

常用药：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄牛、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、菖蒲、麝香、当归。

3 瘀阻脑络证治法：活血化瘀，息风通络。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎。

4 心脾两虚证治法：补益气血，健脾宁心。

代表方：六君子汤合归脾汤(温胆汤)加减。

常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子。

5 心肾亏虚证治法：补益心肾，潜阳安神。

代表方：大补元煎、六君子汤(左归丸合天王补心丹)。

常用药：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲。

第三节癫证医案一、王季儒医案二、刘炳凡医案三、吴圣农医案一、王季儒医案1 医者简介（同前） 2 验案徐某，男，16岁。

初诊：1972年10月5日。

主诉(代主诉)：患者于1972年8月中旬，因有不如意事，致精神呆滞，不语，常一人面墙而立。

其父亦知医，曾予服药多剂未效而来门诊。

诊查：表情淡漠，沉默寡言，舌苔白腻，脉象弦滑。

辨证：此系抑郁不舒，气滞痰凝，清窍被阻所致。

治法：豁痰开窍，镇肝降逆。

处方：生龙齿25g，牡蛎25g，天竺黄10g，矾郁金10g，九菖蒲10g，清半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，枳实10g，竹茹12g，旋覆花10g，代赭石10g，胆南星10g，朱砂1．5g(冲服)。

礞石滚痰丸两付布包同煎。

二诊：前方连服5剂，精神正常。

原方去礞石滚痰丸，嘱其再服3剂停药观察。

3 评析《灵枢·癫狂》曰“癫疾始生，先不乐。

本案患者表情淡漠，闷闷不乐，沉默寡言，常一人面墙而立，为癫证早期表现。

癫证之发，多因忧思过度、郁闷不舒、气结痰凝、心窍被蒙所致，所谓痰迷心窍者是也。

《今日内科临床》归纳本病病机为“始发于肝，并发于心，失调于脏，上挠于脑，癫病乃作”。

说明病主要在于肝、心、脑。

然痰气交阻当为根本原因。

正如王肯堂说：“痰迷为癫，气结为痰也。

”故治疗癫证应以祛痰为要，盖痰去则神清。

本例之治，即以重剂豁痰开窍，效专力宏，使心脑神清，兼用镇肝理气降逆之品，而使肝气条达，疏泄正常而病速愈。

1 医者简介刘炳凡，1910年生。

湖南省汨罗市人，中医研究员，曾任全国血防委员会委员，中华全国中医学会理事，中医学会湖南分会顾问组副组长，湖南省中医药研究院学术顾问。

16岁拜长沙名医柳缙庭为师，1933年悬壶长沙等地。

长于中医内、妇、儿科。

学验俱丰。

著有《脾胃论注释》(执笔卷下) (该书获1978年全国科技大会奖)、《金元四大医家学术思想之研究》(执笔刘河间、朱丹溪)。

主编《湖南省老中医医案选》一、二、三集，主持研究“古汉养生精”，获全国中成药“健康杯”金奖和中国中医药文化博览会“神农杯”金奖。

2 验案谌某，女，12岁。

因黑夜外出受惊，卒不能言，静卧2日夜不醒，不言，不食。

服药无效，远程请诊。

见患者呆若木鸡，侧卧不动，手冷握拳，脉息微弱，呼之不应，口噤不开。

急取陈艾，作成艾炷，隔姜灸两鬼哭穴(在两手大拇指，去爪甲角如韭叶，两指并起，用线缚之，当两指歧缝中是穴。

)灸2壮，患者皱眉伸手，灸3壮，张日出声，呼痛，灸4壮，出汗坐起，口已开，喊要稀饭吃，神色已和。

给沈氏六神汤加减：朱砂0．3g，拌茯苓10g，法半夏5g，橘红5g，胆南星3g，旋覆花10g(包煎)，远志3g(炙)，鲜石菖蒲叶5g。

5剂而愈。

3 评析本案患者因大惊卒恐，以致神无所归而气乱，痰浊内生，蒙闭脑窍，而成癫症，表现为不醒、不言、不食、不动、口噤不开诸症。

刘氏详审病因，细析病机，采取“急则治其标”，以化痰涤痰开窍醒神为法。

此案之治，妙在隔姜艾灸鬼哭穴。

《千金方》云：“鬼哭穴治卒中邪魅，恍惚振噤。

”因取此穴以开窍醒脑，宣通经络，乃急则治标。

果然灸后，张日出声，坐起口开，声色已和，再以六神汤中加远志一味合菖蒲、茯苓开窍醒脑以宁神。

方中朱砂镇静安神，再用法半夏、橘红、胆南星、旋覆花、茯苓、远志、鲜石菖蒲叶等化痰涤浊之品，使痰浊去而脑窍开。

此案深显刘炳凡先生独特的诊疗技巧。

1 医者简介吴圣农，1914 年生，上海中医药大学附属龙华医院主任医师。

2 验案黄某，男，58岁。

1963年11月4日初诊。

去年春节后，家属发现患者神志呆滞，经常无意识地东张西望，喃喃自语，内容重复而荒谬，有时久久面壁而立，不言不动，有时则傻笑不能自制，饮食不知饥饱。

原会弹琵琶，现在连“上海”二字也不知其意，并出现向人讨债等荒谬行为。

诊见患者面部表情淡漠，行动语言迟钝，偶吐少量涎沫，面颊虚浮无华，脉濡缓，舌淡胖，苔薄白腻。

处方：黄芪(炙)12g，当归9g，陈皮6g，白术9g，茯苓9g，佛手花6g，厚朴花6g，广木香9g，淡干姜3g，丹参12g，石菖蒲9g，越鞠丸9g(包煎)，姜竹茹9g。

服7剂无效。

追问病史，患者多年来，怕冷，且有多尿、滑精等症。

此为肾阳不足，脾失温煦，湿从内生。

法当温，肾以健脾，所谓“离照当空而阴霾自散也”。

3 评析本案为吴圣农治疗癫证验案之一。

本例癫症类似于老年性痴呆。

初用理气解郁、益气养血法，而效不佳，后因抓住怕冷、遗精、多尿等肾阳虚衰的本质，改用温肾健脾、化痰开窍法，则诸症自除，一如常人。

值得注意的是，二诊中将“反药”附子与半夏同用，乃因患者阳虚内寒，故首选附子温阳散寒，因其呕吐涎沫，且脉濡缓，舌淡胖，苔薄白腻，显属寒湿之痰，非半夏不能除。

二味反药相配。

其力更强。

历代著名医家如朱肱、王好古等，常二药合用以起寒湿阴证痼疾。

当代中国中医研究院中医研究所刘源(高晓山指导)完成的“明清以降129家医案中十八反的临床应用”一文，共集案例20 313个，其中应用反药者88人(占总医家数的68．22％)，共载反案486个(占总案例数的2．39％)。