临床决策与人文关怀医学与哲学(临床决策论坛版)2010年4月第31卷第4期总第403期
MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition),Apr2010,Vol.31,No.4TotalNo.40375
临终关怀护理的现状与分析
杨 红① 韩丽沙①摘要:随着医疗卫生水平的不断提高,人们对临终关怀的需求亦处于增长之中。纵观国内外临终关怀的发展,在不断发展中尚存在诸多的问题。本文从临终关怀的现状着手,分析启动时间、关怀内容、社会支持和服务的机构与模式四方面存在的问题,为以后的研究指明方向。关键词:临终关怀,启动时间,社会支持,服务机构,服务模式中图分类号:R-052 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2010)04-0075-03
StatusandAnalysisofHospiceCare YANGHong,HANLi-sha.NursingDepartment,BeijingUniversityofChinese
Medicine,Beijing100102,ChinaAbstract:Withthecontinuousimprovementofhealth2carelevel,thepeopledemandforbetterhospicecare.Lookingatthedevelopmentofhospicecareathomeandabroad,therearestillmanyproblems.Thispaperstartedfromthestatusofhos2picecareandanalyzedthefouraspectsofexistingproblems,whichwereabouttheStart-Uptime、carecontent,socialsup2portandservicestatus,forfutureresearchdirection.KeyWords:hospicecare,start-uptime,socialsupport,services,servicemode
根据美国国立医学图书馆出版的“医学主题词表”解释,临终关怀是指对临终患者和家属提供姑息性和支持性的医护措施。宗旨是减少临终的痛苦,维护临终患者的尊严,同时给予家属支持。舒适性治疗及心理支持为其主要服务内容。本文从启动时间、关怀内容、社会支持、服务的机构与模式四方面着手分析临终关怀的现状,从而找到不足之处,便于以后研究的开展。1 临终关怀的启动时间何时对患者实施临终关怀护理一直是医疗护理界探讨的问题。意大利将预计生存时间在3个月内的患者称为临终患者[1];美国将无治愈希望、预计存活时间在6个月以内的患者称为临终患者[2];我国目前把诊断明确、治愈无望、预计生存期为3个月～6个月的患者视为临终患者。MortierF,BilsenJ研究中指出临终关怀的启动时间存在着地域及病种差异,临终启动时间决策的影响因素包括特定临床状况(例如晚期疾病重要脏器衰竭的情况),不能忍受的身心疼痛,患者决策能力的丧失,患者临终请求以及医生的职业特征(性别,年龄,宗教信仰和专业)[3]。不同的疾病的进展特点不同,不同疾病患者最终的生命历程长短也是不同的。虽然各种因素在不同的国家影响强度不同,但是临终启动时间主要受医生影响并采取相应措施的原则是相似的[4]。医生启动临终关怀由患者预后情况和预计生存时间这2个因素决定。但正确预计患者的预后和生存时间并不容易[5]。临终患者的最后存活时间受到各种因素的影响,各国家及地区的启动时间存有较大差异,而病种及医生的决策尤为关键。笔者认为病种是启动时间的考虑因素,而医生的职业特征不应成为其影响因素。2004年美国国立卫生研究院召开的关于临终关怀问题的大会上指出临终关怀启动时间不应定义在一个精确时间段内[6]。适时启动临终关怀,使患者既能及时得到临终护理,又不过早放弃治疗是关键。不同病种出现何种临床表现才能确定为启动临①北京中医药大学护理学院 北京 100102终关怀的最佳时机值得进一步探讨。在减少医生个人因素干扰的条件下,针对不同病种定义不同的启动时间较为适宜。这需要各国进一步开展此方面的研究,开发可以确定患者临终期的测量工具,进一步提高临终关怀护理质量。2 临终关怀的内容2.1 舒适护理当患者进入临终状态后,就要从治疗模式过渡到临终关怀。做好临终护理,首先就是要做好舒适护理,这包括基础护理和疼痛护理,以控制和减轻各种症状,满足临终患者身体舒适的需要。基础护理是保证临终患者舒适的基本条件。有效控制疼痛,则是每个人的权利[7]。临终患者最普遍、最痛苦的症状就是疼痛。疼痛不仅给患者躯体带来不适,而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响,直接影响患者的生活和生存质量。因此,一定要有效控制疼痛,对止痛药物的给予要做到有效管理。但相比于国外疼痛管理护士专门的控制,我国疼痛管理做得并不到位,出于对相关药品毒、副作用的考虑,存在使用不足的问题。某些人员钻管理的漏洞,又存在误用滥用的问题。2.2 心理护理2.2.1 针对临终患者的心理护理:大部分临终患者了解病情,意识到即将面对死亡,身心非常痛苦,甚至可发生自杀。临终患者主要的心理问题是觉得自己成为他人负担、感觉失去尊严、生活的意义和目标,严重影响了他们的心理健康[8],因此心理护理
极为重要。美国医学博士KublerRoss将临终患者的心理反应分为5
个心理阶段:震惊与否认期,愤怒期,协商期,忧郁期及接受期[9]。但并不是每个患者都会经历这5个阶段,可能某阶段不明显,也有可能阶段顺序不同,阶段往复,甚至跨越某个阶段而直接进入另一阶段。针对不同时期,护理人员具有良好的工作态度,准确评估患者的心理反应,不同心理阶段要实施相应的心理护理措施。通过亲切交谈,帮助其缓解焦虑及恐惧。交谈中,
要保持柔和的语调,缓慢的语速。有的患者神志不清,不能意识
© 1994-2014 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net临终关怀护理的现状与分析———杨 红等医学与哲学(临床决策论坛版)2010年4月第31卷第4期总第403期
76 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition),Apr2010,Vol.31,No.4,TotalNo.403身在何处,说话也颠三倒四,出现各种不良情绪,护理人员要予以配合。抚摸及音乐可以舒缓情绪,给予患者安定感,有助于心理护理。2.2.2 针对临终患者家属的心理护理:患者生命的临终对整个家庭造成影响,临终关怀不应只关注患者的需求,作为其家属,他们忍受或即将忍受丧亲之痛,罹患身心疾病的风险增加[10]。澳大利亚临终关怀机构将丧亲支持护理作为临终关怀的重要组成部分[11]。经调查显示,临终患者家属也有很多需求:希望了解关于患者的病情、了解护理的具体措施等相关问题;希望参与日常照顾;希望患者受到临终关怀小组的良好照顾;家属希望被关怀与支持等[12]。医务人员了解家属有这些需求,要及时与家属就病情、护理措施等进行沟通,这可使家属感觉在情感上得到重视,并可为医务人员的工作提供进一步支持。David及Maria等进行随机对照试验,以主要症状量表、Beck抑郁量表以及社会适应量表为主要评估指标,对试验组家庭实施家庭集中悲痛疗法,该法是由有资格的家庭治疗专家在经过手册指导、模型学习后,在指导者监督下对试验组家庭分评估、干预与结束三个阶段进行治疗,共由4个～8个90分钟的家庭会组成;对照组采用标准化临终关怀方案。研究证明家庭集中悲痛疗法对于家庭的益处是显著的,两组家庭的症状量表及Beck量表有统计学意义[13]。但对家庭指导的内容与方法、效果的评价尚缺乏有意义的研究。对家属进行心理护理措施有很多,哪些措施更有效,持续多久更有益,需进行更多的研究,以促进临终关怀内容的完善,为家属的身心健康、社会的医学发展提供可依据的模式。2.3 死亡教育死亡教育发源于美国。它是如何认识和对待死亡的教育,是实施临终关怀的基础,也是实施临终关怀的先决条件,实质是帮助人们认清生命的本质,接受生命的自然规律[14]。国外的死亡教育已经相当成熟,发达国家在上一世纪中叶便开始重视死亡教育,荷兰、美国等西方发达国家甚至把死亡教育深入到了从小学到大学教育的每一个阶段,医院和社会服务机构也有相关的座谈会、研习会。由于受传统讳死文化的影响,我国死亡教育的发展速度缓慢,其理论探讨极为薄弱。据我国张美娟报道,到目前为止,我国九年制义务教育中未开展死亡教育课程,即使是在中等卫生职业学校有关死亡教育的内容只是在护理伦理学、护理学基础中涉及,课时极其有限(累计4学时)[15]。在临床中,患者、家属以及工作人员都直接面对死亡,而查阅资料,没有相关的报道,临床死亡教育几乎是零。对临终患者进行死亡教育的目的在于帮助濒死患者克服对死亡的恐惧,学习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”。对临终患者家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应患者病情的变化和死亡,帮助他们缩短悲痛过程,减轻悲痛程度。对护理人员进行死亡教育,有利于她们树立科学的世界观和人生观,健康地成长;有助于护理人员更好的为患者及家属服务,提高护理质量。我国学者周德新及黄向阳指出死亡教育有很多的形式,可以是死亡课程教育,机构教育、舆论教育及体验教育等。在西方国家,数以千计的大学将死亡教育列为教学课程;亦有死亡教育机构包括官方与非官方的教育组织如临终关怀机构、民间的抗癌组织等;舆论教育是主要形式之一,如报纸、杂志、电视等都可以在社会上达到广泛宣传的效果;体验教育较为生动,参与患者的临终,参加遗体告别仪式等都可以使参与者直接产生重大的心理冲击[16]。我国死亡教育起步晚,课程教育也是近几年才得以发展,而某些形式得不到支持无法开展,体验教育在其开展过程中甚至受到排斥。从死亡教育的师资、组织形式甚至是经费等各个方面来考虑,未来还有很长的路要走,才能切实为临终关怀提供更好的基础。3 临终关怀的社会支持3.1 国家的医疗政策与体制近年,各国都视对临终患者提供临终关怀服务及机构建设为医疗卫生系统的重要环节。各国卫生保健的体制,经济发达情况以及文化的差异导致了临终关怀的发展各不相同。经费是困扰临终关怀机构生存和发展的一大难题。美国在这方面做出很大的努力,联邦法律法规登记册中报道对临终关怀的医疗保险制度及对其资金投入进行调整,为患者提供了享受临终关怀的财政支持,也为临终关怀产业的发展奠定了基础,并且建立了系统的临终关怀工资指数统计管理方法,这有效的保证了患者及家庭与医务人员的权益[17]。而我国临终关怀的经费来源往往只有临终关怀机构向患者收取一定费用、卫生行政部门拨款或社会捐赠等方式,难以维持正常的基本开支。目前大多数的医疗保险计划不包括临终关怀所需要的服务,享用人群覆盖面还不够大,重点支付大病、重病、急症等费用,且限定了支付比例。临终关怀机构在进行临终关怀过程中,对患者的监护权是归临终关怀机构还是患者家属,这方面的立法未明确规定。责权不明,在对临终患者进行临终关怀时,容易出现冲突。因此,