胃粘膜保护的五个防御层次
一线防御: 粘膜表面粘液 二线防御: 粘膜上皮层 三线防御: 粘膜微循环 四线防御: 粘膜免疫细胞 五线防御: 黏膜自身修复机能
可溶性粘液层 粘液凝胶层
表层粘液细胞
壁细胞
颈粘液细胞 主细胞
1996 年 Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：“结合 解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”
短棒状外观是胃窦胃小凹的常见表现
放大内镜下胃小凹呈条纹状、斑块状、绒毛状改 变时可能提示其出现了萎缩性改变。
条纹状
斑块状
绒毛状
放大内镜与普通内镜不同部位活检率的比较 不同内镜 诊断 怀疑病例 数 不同活检部位
胃窦
普通内镜 放大内镜
35 14（40％）
胃体
6（17.1％）
53
27（50.9％）﹡
16（30.1％）﹡
“无Hp,无溃疡” HP is everything!
Warren & Marshall 获2005年诺贝尔医学奖
根除幽门螺杆菌可以治愈慢性胃炎
抗菌治疗前
抗菌治疗后
胃粘膜以活动性炎症为特征的病变，称慢性胃炎 以中性粒细胞浸润为特征
慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状 ，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断
胃酸的分泌机制 表面受体＋质子泵
PPI
H2RA
“胃液为什么不能消化自身?”
18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其 他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎 症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”
胃粘膜的保护屏障
1855年法国实验生理 学家Bernard提出： “胃壁包绕胃酸，就象 瓷器一样耐腐蚀！”
萎缩性胃炎内镜治疗
未突破基底膜的异型增生 不是癌，是内镜治疗最佳 适应征
重度异型增生 上皮内癌 原位癌 早期癌
内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗
未突破基底膜
重度异型增生 上皮内癌 原位癌
高级别上皮内瘤变
内镜下治 疗或局部 切除为主
胃早期癌
即使内镜下全部剥离切除也需行辅助化疗
胃粘膜萎缩的临床病理 固有腺体减少 肌纤维组织增生 肠上皮化生
消化不良 腹胀 伴活动性炎症：腹痛？ 伴不典型增生：癌变？
萎缩性胃炎与癌变的关系并不 是看萎缩的程度或肠化的类型
粘液上皮组化染色
AB-PAS 染 色
潘氏细胞
中性粘液
PAS染红色
酸性粘液
AB 染 成 蓝 色
HID-AB 染 色
内镜基本病变 ◇粘膜粗糙不平 ◇粘膜变薄
内镜诊断萎缩的准确性
内镜下 萎 缩
阴性 可疑 阳性
病例
106 697 487
不同部位活检结果 胃窦 胃体 胃角
10( 9.4) 9(8.5) 15(14.2) 124(17.8) 47( 6.7) 171(24.5) 108(22.2) 77(15.8) 235(48.3)
谢 谢!
胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗
刘得炳,男,63 岁。萎缩性胃炎随访,病理活检 胃窦重度异型增生,行内镜下ESD切除病灶
萎缩性胃炎出现癌变，则需要手术＋化疗
异型增生是癌前病 变 , 同时伴侵袭行为 时则判断为癌
异型性＋侵袭行为＝癌
基本特征
腺体结构不完整,中断 或呈条索状排列 异位腺体背景为致密结缔组织 间质内出现散在异型细胞 内镜浸润的恶性形态
萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断
张亚历
南方医科大学南方医院 消化内科研究所
萎缩性胃炎是胃黏膜的慢性炎症，主要表现为固有腺体的 减少，部分腺体可出现肠上皮化生，和/或不典型增生。
慢性胃炎分类
非萎缩性 (浅表性)
萎缩性
非化生性
■胃窦为主型 ■全胃炎型
化生性
肠上皮化生 假幽门腺化生
■胃窦限局型 ■胃体为主型 ■全胃型 ■多灶型
浆细胞 淋巴细胞
中性粒细胞
胃炎是指 “胃粘 膜炎细胞浸润”
中性粒细胞是引起组 织损伤的主要原因 活动性炎症的标志
中性粒细胞
锅盖理论： 致炎因子激活中性粒细胞
引起诱发自由基损伤
胃粘膜
胃 粘 膜 屏 障
中性粒细胞激活 释放活性氧
胃粘膜哪来的中性粒细胞？
幽门螺杆菌感染是诱发中性 粒细胞浸润最主要的因子 直接损害低于诱发损害
普通内镜诊断萎缩性胃炎存在较大的误差，因此目前主 张染色和放大内镜进行观察
A型
B型
C型
胃 粘 膜 小 凹
Sasaki
分 型
D型 Ea型 En型
放大内镜下胃粘膜的形态特征
胃粘膜表面有特征性的胃小凹结构，在放大 内镜下可表现为圆点状、短棒状、条纹状、 斑块状、绒毛状等不同形态。
圆点状外观是胃体胃小凹的常见表现
关于胃的解剖与功能
胃分为不同的功能区域
贲门
胃底 泌酸区 胃体
胃窦
胃的主要功能 消化功能＋屏障功能
胃 的 消 化 方 式
腹胀的出现多与胃消化不良有关
胃动力
化学性消化
酸与消化酶
食糜 小分子
机械性消化
食物 食团
吸收
胃酸是人类进食 最重要的消化液 胃内pH：0.9-1.5 正常人空腹24小时胃液分泌量 1.5-2.5L/24h 400ml/夜间12h
胃小凹上皮
胃腔
炎细胞观察区
固有腺体
由于炎症均以近胃腔处的表浅为重，又称浅表性胃炎
内镜基本病变 ◇粘膜糜烂
胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少，称慢性萎缩性胃炎
胃小凹上皮
固有腺体
萎缩观察区域
萎缩性胃炎 萎缩的组织学特征 固有腺体减少 肌纤维组织增生 肠上皮化生
粘膜肌层
内镜基本病变 ◇粘膜粗糙不平 ◇粘膜变薄
杯状细胞
硫酸粘液
棕黑或紫 色 唾液酸粘液
蓝色
肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为 完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细 胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞, 无 潘氏细胞
III型肠化
II型肠化
不完全型肠化 III型肠化 硫酸粘液分泌肠化
异型增生
异型增生才是真正的癌前病变
异型性概念
间变(anaplasia) 不典型增生 (atypic hyperplasia) 异型增生(dysplasia)
Me a n g a s
9.00
6.00
3.00
0.00 萎缩性胃炎组 对照组
病理诊断
﹡与对照组相比，萎缩性胃炎组的G-17差异有显著性，P<0.001.
胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎
炎症细胞浸润时胃小凹区腺体减少, 消除炎症, 常可恢复。
胃小凹区肠化不一定是萎缩
胃粘膜炎症的愈合
完全愈合 粘膜完全恢复原来的 正常形态 不完全愈合 纤维化愈合(间质) 肠化(上皮)
胃炎的出现多与胃酸引起的粘膜损伤有关
粘膜糜烂、溃疡
1910年Shwartz首先提出 “无酸，无溃疡”
胃酸过多？
酸损伤的组织学证据： “浅表性胃炎“
组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重
胃酸引起粘膜损伤机制
胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果
胃酸？
粘膜屏障破坏
发病
胃粘膜屏障如何被破坏？
种类不同 意义不同
中性粒细胞 淋巴细胞 浆细胞
粘液中有大量HP
粘膜上皮层
粘膜组织出现中性粒细胞浸润为 幽门螺杆菌感染标志
淋巴细胞浸润 腺上皮
中性粒细胞浸 润腺上皮
中性粒细胞对粘膜损害就是幽门 螺杆菌感染的主要致病机制
幽 门 螺 杆 菌
胃酸 (“雨”)
粘 膜 屏 障
屋顶漏理论 HP损伤胃粘膜屏障致胃 酸浸透造成损伤
对“粘膜屏障”认识的飞跃
Me a n P G R
80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 萎缩性胃炎组 对照组
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 萎缩性胃炎组 对照组
病理诊断
病理诊断
抽取清晨空腹静脉血2-3ml，分离出血清采用IRMA 和RIA法检测PGⅠ、PGⅡ及G-17。
15.00
12.00
1823年英国William Prout就发现胃有主动分 泌盐酸的功能。这是最早证实的 “胃酸” 。
胃酸在哪儿产生?
贲门区（5％）
–粘液细胞和内分泌细 胞
贲门
胃底
胃体 和 内分泌细胞
胃窦
泌酸区（75％）
–壁细胞、主细胞、颈粘液细 胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞
突破基底膜是粘膜内浸润，是胃早期癌，不适 合内镜治疗。严格意义上讲，胃癌无论早晚都 不适合内镜治疗
如何发现癌变
连续切片 每隔1mm取材切片 靶向取材
对病理切片要求
常规病理活检方法
粘膜剥离切 除后行全瘤 靶向取材
无明显异型增生的萎缩性胃炎或肠化
对症治疗 抗萎缩治疗 逆转治疗 定期随访
﹡与普通内镜相比，放大内镜在胃窦、胃体的活检率显著增高，P<0.01.
为弥补内镜活检取材局限性的不足，近年来，国内外研究 者提出了可通过检测血清中胃蛋白酶原Ⅰ(PG Ⅰ)、 PGⅠ/Ⅱ（PGR）及胃泌素-17(G-17) 诊断慢性萎缩性胃炎
120.00 100.00
12.00 10.00
Me a n p g Ⅰ
细 胞 核 的 异 型
轻度异型性
细胞核的 异型性是 分级的主 要依据
正常柱状上皮 核占细胞<2/5
异型增生 分为2-3级
核占细胞约1/2
核占细胞全层
重度异型性
癌前病变不一定会癌变 轻度异型增生至癌变约7~14年时间 重度异型增生需要尽快对病变进行处理