宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法
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宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管
理办法
第一条 根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险
市级统筹实施办法》（宝政发[2010]16号）规定,制定本办
法。
第二条 医保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治
疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的
为辖区内转院，转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖
区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。
第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者
病情自主决定。
第四条 辖区内转院的医保患者应先与原定点医疗机构
按医保规定结算医疗费用，应由个人自付部分（包括起付标
准，自费部分，自付比例），由个人以医保IC卡或现金支
付，转入新的医疗机构后，起付标准、自付比例按新转往医
疗机构标准执行。
第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费
用，由转出定点医疗机构按照我市医保政策规定直接与参保
患者结算，每月汇总后随参保患者住院费用统一报送与其签
订协议的医疗保险经办机构结算。
第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院
手续：
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1、接诊二、三级甲等医疗机构多方会诊检查仍不能确
定的疑难病症；
2、因病情需要做某项检查或治疗而我市医疗机构无条
件进行以及无足够条件诊治抢救的危重病人；
3、本市无条件开展治疗的疾病。
第七条 医保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗
机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管
院长同意签字后，由所在定点医疗机构医保科登记备案并加
盖业务章。
第八条 市本级及金台、渭滨两区参保患者转往辖区外
医疗机构治疗的，须由本市三级甲等定点医疗机构出具辖区
外转院申请单（眼科疾病市人民医院、精神疾病市第二康复
医院也可出具），其余县区可由本县区二级定点医疗机构出
具。
第九条 医保患者（或代办人）持转院申请单到参保地
医疗保险经办机构办理审批登记后即可转外地医疗机构就
诊。当次转院审批手续两个月内有效，超出两个月的应重新
办理。
第十条 转外就诊完毕返回时，应向就诊医疗机构索取
相关资料，并由患者所在单位医保专管员（灵活就业人员由
托管单位医保专职人员）送所参保的医疗保险经办机构审核、
报销。所带资料如下:
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1、医保证、医保IC卡号、转院审批单、转外特殊检查
（治疗）审批单；
2、住院病历复印件（加盖病案室印鉴）、住院费用汇
总清单、检查结果报告单（复印件）；
3、正式发票；
4、就诊医院出院证明。
第十一条 本办法所指的异地就医特指用人单位派驻市
外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地
指定医疗机构就医。
第十二条 异地就医的医保患者，由本人在当地选择3
家经当地人力资源和社会保障部门确定的不同级别的定点
医疗机构作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登
记备案后，其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费
用按我市同等级定点医疗机构的支付比例支付。
第十三条 异地就医人员转指定医疗机构以外接受治疗
的，须经其指定的最高级别医疗机构（大中城市为三级医疗
机构、县级行政区为二级及其以上医疗机构）对症临床科室
出具转院证明。治疗结束后将转院证明随同相关资料一同交
单位医保专管员统一到参保地医疗保险经办机构办理结算
手续。
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第十四条 辖区外转诊和异地就医的医保患者，医疗费
用由患者垫付，出院后两个月内，由本人所在单位医保专管
员，持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。
第十五条 转诊转院及异地安置人员医疗保险基金支付
比例如下：
单
位：元
内
容
类别
一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
起付标准 医保基金支付比例 起付标准 医保基金支付比例 起付
标准
医保
基金支付
比例
转外
地就医
400 90% 600 88% 800 86%
异地
就医
400 92% 600 90% 800 88%
大病
支付
符合基金支付范围，医疗费用在13万元以上20万元以下部分，基金支付90%
上表中医疗保险基金支付比例是指符合医疗保险基金
支付规定并扣除起付线标准、个人自付费用后的支付比例。
退休人员基本医疗保险基金支付比例按不同医疗机构级别
支付比例增加两个百分点。
第十六条 未被批准转诊转院和未办理异地安置手续在
辖区外所发生的医疗费用经核实无误后，基金支付比例在转
外地就医基金支付比例的基础上降低十个百分点执行，即：
符合规定的医疗费用，一级医疗机构基金支付80%，二级医
疗机构基金支付78%，三级医疗机构基金支付76%。
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第十七条 因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不
满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救
的，应在3个有效工作日内向参保地医疗保险经办机构报告、
备案，其符合政策规定的医疗费用，医疗保险基金按规定支
付。
第十八条 异地安置人员在辖区内因门诊紧急抢救需要
住院的，必须在3个有效工作日内持单位证明到参保地医疗
保险经办机构办理手续后，方可直接结算。
第十九条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局
负责解释。
第二十条 本办法自2010年7月1日起施行