不孕症婚后有规律的未避孕的性生活、同居二年仍未孕者，称为不孕症（infertility）。

其发生率大约占育龄妇女的8％～15％，平均10％。

由于资料来源和统计方法不同，报道数据差异很大。

据报告，婚后平均受孕时间为5.3个月，婚后第１个月有25％的受孕率，6个月为63％，9个月为75％，１年为80％，２年为90％。

不孕者中，从未妊娠称原发不孕；曾有过妊娠称继发不孕。

受孕是一个复杂的生理生化过程，涉及到许多环节，必须具备以下条件：卵巢有正常成熟的卵子排出，精液中有正常的精子，精子能顺利通过子宫颈、子宫腔并到达输卵管与卵子相结合成孕卵，孕卵能顺利进入子宫腔着床。

这些过程中有任何一个环节障碍，都可阻碍妊娠。

【病因】不孕的病因大约40％归于女方，30％～40％归于男方，20％～30％归于男女双方。

由于地域不同和统计资料的差异，报道这种构成比也有不同。

女性不孕的病因以输卵管及卵巢因素居多数。

１．女性不孕因素(1) 不排卵（anovulation）：引起卵巢功能紊乱而不排卵的因素很多，主要有：①卵巢本身病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；②下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能紊乱，引起排卵障碍、月经紊乱、闭经等；③全身性疾病影响到卵巢功能而不排卵，如重度营养不良、全身衰弱、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下等。

(2) 输卵管因素（fallopian tube factor）：这是不孕症的最常见因素。

输卵管通过管壁肌肉的蠕动和粘膜的纤毛运动，具有运送精子、捕获卵子及把受精卵送到子宫腔的作用。

当这些功能受到影响，则可导致不孕。

如输卵管发育不全，表现过度细长弯曲、管壁肌肉收缩力减弱、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失；或输卵管炎症引起伞端闭锁或输卵管粘膜破坏使输卵管闭塞，病源体可以是细菌、衣原体，也可是淋菌与结核杆菌。

其他如阑尾炎或产后、术后引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞发生不孕。

(3) 子宫因素(uterus factor)：子宫是精子通过的必经之路，也是受精卵着床处。

子宫先天性畸形可造成不孕或孕后发生流产。

子宫肌瘤可因肌瘤的大小、位置的不同而引起不孕或流产。

其他如子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、子宫腔粘连或子宫内膜分泌功能不足，均可导致不孕。

(4) 子宫颈因素(cervix factor)：子宫颈粘液量和性质与精子能否进入子宫腔有密切关系。

雌激素水平低下或子宫颈管有炎症，都可影响到子宫颈粘液的量和性状，阻碍精子入子宫腔。

子宫颈息肉、子宫颈肌瘤、子宫颈管粘连狭窄等均可造成不孕。

(5) 阴道因素：先天性畸形如先天性无阴道、阴道横隔、处女膜无孔或阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，都可阻碍性交或阻碍精子进入。

当有严重阴道炎时会改变阴道正常的生理环境，降低精子的活力，缩短精子的存活时间而影响到受孕。

(6) 免疫因素(Immunity factor)：造成不孕症的免疫因素有两种情况：①同种免疫是精子、精液或受精卵为抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使受精卵不能结合，或受精卵不能着床。

此种情况常与女性生殖道的损伤和炎症有关，在女性血清与宫颈粘液中可能测出抗精子抗体；②自身免疫是不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种透明带自身抗体与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，而不能受精。

(7) 盆腔腹膜因素(Pelvic peritoneum factor)：卵子由卵巢排出后，通过输卵管伞捕获到输卵管内受精。

当各种原因的盆腔腹膜炎、子宫内膜异位症、手术后所引起的粘连，依其部位和程度，可能阻隔排出的卵子或阻碍输卵管伞对卵子的捕获。

２．男性不孕因素以生精障碍与输精障碍居多，当女方进行一般检查后，应对丈夫行外生殖器和精液检查，这些检查比较简单易行，不应忽视。

(1) 精液异常：主要表现为无精子或精子数量过少，活动减弱，形态异常。

影响精子的发育障碍是：①先天发育异常，如无睾、睾丸发育不全、隐睾和异位睾丸等，均可影响精子的生成；②全身性疾病，如垂体、肾上腺、睾丸分泌功能异常、长期营养不良，慢性中毒（吸烟、酗酒、砷、铅、苯胺等影响）；③局部原因，有生殖器的特异性和非特异性感染，如幼年患腮腺炎并发睾丸炎致睾丸萎缩，睾丸结核破坏了睾丸正常组织，精索静脉曲张都可能影响到精子生成。

(2) 精子运送障碍：附睾和输精管结核可使输精管阻塞，妨碍精子通过；性功能障碍如阳萎、早泄可影响精子送入阴道。

(3) 免疫因素：男性如有自身免疫性抗精子抗体，则可发生精子自身凝集而影响精子穿过宫颈粘液，其影响程度取决于抗体滴度的高低。

【检查与诊断】由于不孕症的病因比较复杂，既有男方的，也有女方的；既有全身的，也有局部的；就每一对夫妇来说，其原因又不尽相同，因此，必须对男女双方作全面检查，找出原因，为治疗提供准确的方向。

１．男方检查(1) 询问病史：既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎；有无吸烟、酗酒不良嗜好；性生活是否正常，有无性功能障碍等。

(2) 体格检查：除全身检查外，主要应检查外生殖器有无畸形或病变。

(3) 实验室检查：重点是精液检查。

禁欲3～7天收集精液，正常精液量为2～6ml，呈灰白色，久置变透明，节欲时间较长可呈淡黄色，pＨ为7.2～7.8，室温下排精后20分钟完全液化，精子密度为(20～250)×106/ml，精子存活率＞60％，正常形态精子≥80％。

用精液常规检查来估价男性生育力，不能单从某一指标的变化来决定，应将各项指标进行综合分析，其中精子密度，活力及畸形率三项对男性生育力影响最大。

其他还可作精液的生化检测，血内分泌测定，染色体检查，抗精子抗体检测等，详见泌尿外科学。

２．女方检查(1)询问病史：结婚年龄，是否两地分居，性生活是否正常，是否用过避孕措施。

月经史，既往史（有无内分泌疾病、结核病、盆腔炎性疾病、下腹部手术史等），家族史（有无遗传性疾病）。

对继发不孕，应了解过去流产和分娩情况，有无感染等。

此外，对男方的健康也作必要的了解。

(2) 体格检查：全身检查应注意营养状况、生长发育、乳房发育、毛发分布、体态以及内分泌疾病引起的体征变异等。

注意有无男性化征象、毛发增多、挤压乳房有无溢乳。

必要时应作甲状腺功能检查，作蝶鞍Ｘ线摄片、血催乳激素测定以除外垂体病变，测尿１７酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。

妇科检查应注意第二性征发育情况、内外生殖器是否发育良好，有无畸形、炎症、包块等器质性改变。

(3) 卵巢功能检查：方法较多，包括测基础体温，阴道细胞学检查，宫颈粘液检查，黄体期子宫内膜活组织检查，性激素与促性腺激素测定等，了解卵巢是否排卵及黄体功能是否良好。

还可作Ｂ超连续监测，观察卵泡发育是否达到成熟（直径１８ｍｍ以上），有无排卵等。

(4) 输卵管通畅性试验：主要的方法有输卵管通液术、输卵管通气术、B超下输卵管通液术及子宫输卵管碘油造影。

上述方法不仅有诊断价值，对轻度输卵管粘连还可起到疏通治疗作用。

输卵管通气术有发生气栓的危险，现较少应用。

子宫输卵管碘油造影结果更为客观准确，还可了解输卵管阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤、息肉以及子宫和输卵管有无结核病变。

(5) 宫颈粘液与精子相互作用的检查：方法有：①性交后精子穿透力试验：嘱不孕夫妇在排卵期性交，事先禁欲３天，避免阴道用药或冲洗，世界卫生组织出版的手册主张受试者在性交后9～24小时内作检查。

因为性交后试验不仅是为了测定宫颈粘液中活精子数量，也是为了确定性交后一定时间内精子存活和运动情况。

检查时通过长细钳伸入宫颈管内夹取或用聚乙烯细管抽吸宫颈粘液(以宫颈管上段为佳)，涂于玻片上检查。

每400倍视野通常有50个以上活动精子。

如有２０个或更多的向前运动的精子即认为结果良好，若视野中精子数不足10个，特别是只有缓慢或转圈运动的精子，则表明精子穿透能力减低或宫颈粘液异常。

当初试结果阴性或不正常，应重复性交后试验；②体外玻片试验：将一点宫颈粘液置于载玻片上，用盖玻片铺平，两侧各滴一滴精液，使与盖玻片边缘接触，借毛细作用精液移向盖玻片下，在宫颈粘液与精液之间出现接触界面。

置于37℃温箱内30分钟后，在显微镜下观察。

精子穿透粘液并有90％以上具有直线运动的活精子为正常。

若精子穿透粘液离开接触界面小于10个精子长度，或精子穿透粘液很快失活或仅作摆动，或精子未穿透接触界面均视为异常结果。

(6) 腹腔镜检查：对盆腔内病变可给予更详细的资料。

子宫内膜异位症只能在腹腔镜或剖腹探查时直接观察盆腔器官得出确切的诊断。

盆腔粘连可以从病史或造影检查中提出怀疑，也只有在腹腔镜直视下才能证实与估价。

通过腹腔镜可了解子宫、卵巢和输卵管有无先天或后天病变；还可向宫腔注入染液，在腹腔镜下观察染液流入腹腔（输卵管通畅时）或阻塞部位。

在观察到病变的同时，可通过腹腔镜作一些粘连分解术或子宫内膜异位病灶的电凝术，达到治疗的效果。

因此，腹腔镜检查对不孕症的诊断具有重要的价值。

(7) 子宫镜检查：观察子宫腔内情况，能发现子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等病变，是在子宫碘油造影不能明确诊断的情况下，进一步查找不孕病因有用的方法。

对不孕症的检查，应当全面检查完毕才能确定是一个或多个诊断。

值得提出的是，子宫输卵管造影检查是正常的，而未进行腹腔镜检查，则不能下“原因不明”的诊断，因为没有直接看到盆腔器官，就可能遗漏子宫内膜异位症和盆腔炎性粘连的病变。

女性不孕症的诊断步骤见图24-1。

排卵无排卵黄体功能不足性交后试验正常评价免疫因素疑有子宫因素疑有输卵管因素正常子宫内膜异位症盆腔粘连正常不明原因不孕图24-1 女性不孕症的诊断步骤【治疗】引起不孕症的原因很多，只有在找出不孕病因的基础上，有的放矢的治疗，才能达到较好的治疗效果。

在治疗中应强调增进体质，纠正营养不良或盆血；戒掉吸烟、酗酒；掌握受孕知识，学会掌握排卵期性交、增加受孕机率；性交次数适度，不宜过频或过稀，否则会影响精液质量。

由于不孕的因素涉及到许多疾病，有的治疗需针对有关疾病，疾病治好了，病因解除了，则可达到怀孕的目的。

对内分泌障碍者，应针对不同的疾病用药物调节；对生殖器的炎症、肿瘤和子宫内膜异位症等病变，则根据病变的种类、程度、部位的具体情况使用药物或手术治疗。

这些可参看有关疾病的治疗部分。

这里主要叙述女性不孕症中比较常见又有独特之处的治疗方法。

1 ．治疗器质性病变子宫颈口狭窄可作子宫颈管扩张术，宫腔粘连可用探针分离或在宫腔镜下行分粘手术。

２．诱发排卵(1) 氯菧酚胺：是促排卵的首选药物，适用于体内有一定雌激素水平者。

于月经周期第２～５日起，每日50mg，连用5日，３个周期为一疗程。

促排卵的反应不佳时，可加大剂量，最多不超过200mg。

对雄激素水平升高的患者，单用氯菧酚胺诱发排卵无效时，可在治疗周期中加用地塞米松0.5mg，自月经周期第１天开始，每日１次，共14天，可提高排卵率和妊娠率。