McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;
SAP 禁食/TPN 肠道失用,屏障功能受损 细菌/毒素易位(BET) Sepsis 死亡率
经肠道喂食促进粘膜生长和功能
食物
直接效应 营养素 刺激 间接效应
分泌物 神经
粘膜生长
激素
发挥生理功能
EN的营养药理作用
与严重脓毒血症和创伤相似
蛋白质分解加速 利用外源性葡萄糖的能力下降,糖异生增加 胰岛素抵抗增加 能量消耗增加 脂肪酸氧化供能增加
SAP的营养支持 SAP的营养支持原则 的营养支持原则
SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 保持胰腺休息 SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的 SAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 适当的增加(30~35kcal/kg.d 适当的增加(30~35kcal/kg.d)
营养支持途径
肠外营养(PN)
肠内营养(EN)
PN的适应征 PN的适应征
肠功能障碍(肠衰竭) 血流动力学稳定 EN不能满足病人的营养需要 EN不能满足病人的营养需要
肠衰竭的概念
从概念上来说,以"肠功能障碍"一词替 代"肠衰竭"更适合临床的情况与需要, "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与( "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与(或 )功能的损害,导致消化,吸收营养与(或) 功能的损害,导致消化,吸收营养与( 粘膜屏障功能产生障碍".
碳水化合物(非蛋白热卡的50~60%) 非蛋白热卡的50~60%)
葡萄糖首选(便宜,易监测) 外源葡萄糖抵抗糖异生,降低蛋白消耗 强化胰岛素治疗 葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 高限:4~7 高限:4~7 mg/kg/min (5~6 g/kg/ (5~ 过多葡萄糖可以造成脂肪生成,高碳酸血症 和血糖过高
>
EN的能量支持作用
EN的营养药理作用 EN的营养药理作用
肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养 状况, 状况,更重要的是维持内脏器官的各种生 理功能. 理功能. 维持肠道粘膜屏障 减少细菌 毒素易位 细菌/ 减少细菌/毒素易位 降低全身炎症反应(SIRS) 降低全身炎症反应(SIRS) 预防肝内胆汁淤积
PN各大营养素的成人推荐剂量 PN各大营养素的成人推荐剂量
重症胰腺炎 蛋白 糖 脂肪 总卡路里 液体 1.2 ~ 1.5 g/kg/d Not >4mg/kg/min 1g/kg/d 25 ~30 kcal/kg/d 至少满足各大营养素给予 稳定病人 0.8 ~ 1.0 Not > 7mg/kg/min 1g/kg/d 30 ~ 35 kcal/kg/d 30 ~ 40 mL/kg/d
Ranson < 3 死亡率< 1% Ranson > 3 34% 感染并发症 Ranson > 8 死亡率90%
SAP的CT分级 SAP的CT分级
Balthazar' Balthazar's CT 分级
A级:正常胰腺. 级 正常胰腺. B级:胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. 级 胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. 级 胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. D级:胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. 级 胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. E级:广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿. 级 广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿.
SAP的评分 SAP的评分
Ranson 评分≥ 3
年龄 > 55 WBC > 16000 血糖 >200 mg/dl LDH > 350 AST >250 Ht降低> 10% Ht降低> BUN升高 BUN升高 > 5mg/dl 钙 < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg 碱丢失 > 4mmol 4mmol 液体丢失 > 6L
氨基酸: 氨基酸:谷氨酰胺
Gln是肠道最重要的能量来源 Gln是肠道最重要的能量来源 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 补充足够的Gln能 补充足够的Gln能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正 常的通透性,防止细菌易位 常的通透性,防止细菌易位 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 症的发生率.
中长链脂肪乳 长链脂肪乳 结构脂肪乳 橄榄油脂肪乳 谷氨酰胺 ω-3脂肪酸(鱼油)
EN的适应征 EN的适应征
肠功能恢复或部分恢复 血流动力学稳定 有空肠营养管置入条件
肠道屏障
正常的肠蠕动 正常的肠道菌群平衡 正常的肠液分泌(包括SIgA 等) 肠道粘膜的完整性 肠道相关淋巴组织
正常饮食
肠道失用
PN并发症 PN并发症
机械性并发症( 机械性并发症(Mechanical Complications) Complications) 代谢性并发症( 代谢性并发症(Metabolic Complications) Complications) 感染性并发症( 感染性并发症(Infectious Complications) Complications)
免疫抑制 增加前列腺素的产生(炎症因子) 高胆固醇血症 高脂血症 肝功能损害 通气功能改变
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:氨基酸 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
尿素生成 高氯性酸中毒 通气功能改变 静息能量消耗增加
制剂的进步减少了PN 制剂的进步减少了PN代谢并发症 PN代谢并发症
SAP时EN途径 SAP时EN途径
经鼻空肠喂养
胃造口空肠喂养 空肠造口喂养
原则:屈氏韧带下方20cm
屈氏韧带处
SAP营养支持的三阶梯策略 SAP营养支持的三阶梯策略
第一阶段:TPN 第一阶段:TPN 第二阶段:PN+ 第二阶段:PN+EN 第三阶段:TEN 第三阶段:TEN
结论
营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 应和适当补充能量为主要目的 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 案进行
Balthazar and al. Radiology. 1990:174:331-336
SAP的分期 SAP的分期
急性反应期
全身炎症反应综合征(SIRS) 全身炎症反应综合征(SIRS)
全身感染期: 死亡高峰(89%) 死亡高峰(89%)
CARS和 CARS和Sepsis
残余感染期
SAP的营养物质代谢特点 SAP的营养物质代谢特点
黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67
氨基酸
蛋白分解加速,能量需求增加 氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 g/kg/d) 谷氨酰胺(>0.30 谷氨酰胺(>0.30 g/kg/d Ala–Gln 双肽) Ala– 双肽)
脂肪
有效的能量来源 尽量保持血甘油三酯正常水平 用量: 0.8~1.5 g/kg/d 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚
脂肪: 脂肪酸(鱼油) 脂肪:ω-3脂肪酸(鱼油)
影响ω 6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 影响ω-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 产生3系列前列腺素和5 产生3系列前列腺素和5系列白三烯,从而下调过 度的炎症反应. 度的炎症反应. 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 产生和释放 产生和释放 SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d) SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d)
再会! 再会!
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重症急性胰腺炎 的营养支持
浙江大学医学院附属第二医院外科 吴丹
急性胰腺炎分型
轻症急性胰腺炎( 轻症急性胰腺炎(MAP) )
Rason评分<3 ,APACHE Ⅱ评分<8,CT分级:A,B,C
重症急性胰腺炎( 重症急性胰腺炎(SAP) )
10~20%
Rason评分≥3,APACHE Ⅱ评分≥8,CT 分级:D,E 急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症.
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:葡萄糖 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
高血糖
a.高渗状态 b.渗透性利尿 c.脱水 d.免疫抑制
肝脂肪变性 通气功能改变 静息能量消耗增加
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:脂肪 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(