第一章 总论 1.慢性病:是慢性非传染性疾病(NCD)的简称，是指长期的，不能自愈的，并且几乎不能被治愈的一类疾病。在我国，最常见的慢性病有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，它们有着发病率高、知晓率低和控制率低的共同特点。 2.慢性病特点： ①慢性病并不是传统意义上的一种疾病，它是一类有着共同特点的疾病的统称 ②慢性病都没有确切的传染性的生物病因的证据 ③慢性病起病隐匿，诊断时间往往较晚，错过最佳的治疗和控制时间 ④慢性病病程长，病情迁延，即“只能控制，不能断根”。 ⑤慢性病患病率高、知晓率、控制率低 ⑥慢性病各种并发症致残率高、死亡率高 ⑦个体化管理 3.慢性病发病形势：我国的慢性病呈现出“井喷”样增长。 4.慢性病危险因素：不合理膳食、身体活动不足与肥胖、吸烟。 5.中国居民平衡膳食宝塔：①第一层：谷类（米饭、面条、饼干等）200~500g； ②第二层：蔬菜类400~500g，水果类100~200g； ③第三层：畜禽肉类50~100g，鱼虾类50g，蛋类25~50g； ④奶类及奶制品（牛奶、酸奶等）100g，豆类及豆制品50g； ⑤第五层：油脂类25g 5.慢性病三个阶段: ①第一个阶段为单纯的不健康的生活方式阶段 ②第二个阶段生物学指标异常的阶段 ③第三个阶段即是慢性病晚期 6.WHO提出人类健康四大基石'合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡'即是慢性病一级7.预防的基本原则三级预防: ①一级预防:针对集体的措施:增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，规律的体育锻炼，进行系统的预防接种，定期检查，普及健康知识，提倡合力膳食，做好婚前检查 针对环境的措施:对生物因素、物理因素、化学因素的预防工作，食品、药品的安全工作，对遗传致病因素的预防工作，加强优生优育和围产期的保健工作，包括防止近亲或不恰当的婚配 对社会致病因素的措施:对心理致病因素作好预防工作。不良的心理因素可以引起许多疾病，包括高血压、冠心病、癌症、哮喘、溃疡病等疾病都与心理因素密切有关 ②二级预防:亦称'三早'预防，三早即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施 ③三级预防:亦称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。手段包括对症治疗和康复治疗。 总之，一级预防重点在于'防未病'，二级预防在于早发现病，而三级预防旨在'治已病'。 8.慢性病管理的对象:患者管理、疾病的管理、对慢性病管理团队人员的管理 9.慢性病的管理媒介:健康教育讲座、自建患者随访数据库、网站、微博、患者为主体的活动'肾友故事会'

第二章 慢性病患者的营养管理 1.营养:是一种生物学过程，不同于营养物质。营养是指人体摄入、消化、吸收食物和营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要或营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要和维持健康等一系列最基本的生理过程。 2.营养过程:是通过营养物质的吸收利用而实现的，二者紧密结合。这些营养物质则称为营养素。营养素分为宏量营养素、微量营养素及其他膳食成分。宏量营养素是构成膳食的主要成分，提供能量及生长、维持和活动所必需的营养素，包括蛋白质、脂类和糖类(碳水化合物)。微量营养素：矿物质(含常量元素和微量元素)和维生素(含水溶性维生素和脂溶性维生素。其他膳食成分包括膳食纤维、水和植物化学物等。 3.合理营养的具体内容: ①营养素的供给与消耗达到动态平衡 ②有利于预防疾病的发生，包括营养缺乏病和营养过度病 ③具有合理的食物结构和恰当的饮食选择 ④具有合理的膳食制度、科学的加工烹调方法以及保持食品的清洁卫生 4.食物结构模式:经济发达国家模式;经济欠发达国家模式;以日本为主的东方膳食模式 5.平衡膳食:第一是膳食的组成成分之间的平衡，即膳食中的各种营养素及其产生的能量的比例达到掐好的程度，第二个层面是指膳食的供给与机体的需要之间的平衡，即保证能量的各种营养素，全面达到机体的需要量 6.营养管理:是指运用营养科学的理论、技术及社会措施，研究和解决个人及人群的营养问题，包括食物生产和供给、膳食结构、饮食行为、社会经济、营养政策、营养教育及营养性疾病预防等。 7.慢性病营养管理途径及注意的问题: ①对患者的管理:让患者了解营养治疗的重要性;教会患者自我管理和建立自己的团体;重视患者家庭支持 ②对医务人员的管理:提高营养管理从业人员的质量，多途径实施营养管理;建立临床路径 8.慢性病的膳食与管理: ①糖尿病 ⑴膳食营养目标：管理目标(通过健康饮食和运动，改善营养状况，保持理想代谢值，包括血糖、血脂与血压;预防糖尿病并发症发生发展)、营养需要(合理控制能量摄入) ⑵膳食制订的原则：(遵循平衡膳食合力营养原则、膳食个体化、合理控制能量摄入、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质、饮食分配和餐次安排) ⑶食物的选择、 ⑷食谱制定方案和食谱 ②高血压 ⑴膳食营养目标：管理目标(改善生活方式，消除不利于健康的行为和习惯)、营养需求) ⑵膳食制订原则：控制能量和体重、减少钠盐、减少膳食脂肪，补充食量优质蛋白质、补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、补充维生素C、限制饮酒、增加体力活动 ⑶食物的选择：宜用食物、忌用和少用食物 ⑷食谱制定方案 ③冠心病 ⑴膳食营养目标：管理目标(保持能量平衡，维持理想体重，减少钠盐、胆固醇及酒精摄入，降低膳食中冠心病的危险因素)、营养需求) ⑵膳食制订原则：保持能量摄入与消耗的平衡、食物多样、谷类为主、适量瘦肉、适量蛋白质摄入、吃清淡少盐的膳食、少饮酒、多吃蔬菜、水果 ⑶食物的选择：宜用食物、禁/少用食物 ⑷食谱制定方案 ④COPD ⑴膳食营养目标：营养管理(通过营养膳食以维持患者良好的营养状态、维持理想体重，增强呼吸肌肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，有利于减轻畸形呼吸道感染等并发症，并降低急性并发症发生频率)、营养需求 ⑵膳食制定方案：充足的能量、适量的蛋白、提高脂肪摄入、低的碳水化合物、维生素和微量元素、少量多餐) ⑶食物选择：宜食食物、忌食食物 ⑷膳食制定方案：急性期或伴有感染时(做面罩或人工气道辅助机械通气时，应提供鼻饲等胃肠道营养支持，若出现严重的胃肠道反应做短期的胃肠外静脉营养，1-2d后做胃肠内营养支持。)、稳定期(给予高能量高脂肪低碳水化合物饮食) ⑤慢性肾衰竭 ⑴膳食营养目标：管理目标(通过膳食营养的调整防止或减少机体蛋白质的分解，维持氮总平衡，保持机体良好的营养状况，减缓肾功能恶化的进程)、营养需求 ⑵膳食制订原则：高生物价低蛋白饮食、充足的能量供给、适量的脂肪、低磷高钙饮食、钠和钾影视病情而定、维生素和微量元素、膳食纤维 ⑶食物选择：宜食食物、忌食食物 ⑷膳食营养制定方案(一般为低蛋白低磷麦淀粉饮食)

第三章 慢性病康复管理 1.慢性病康复主要方法 ①康复评定:运动功能评定、神经-肌肉功能评定、心肺功能及体能测定、心理评定、语言能力测定、职业评定、社会生活能力测定 ②康复治疗:主动锻炼(运动疗法、作业疗法、语言疗法、气功疗法)、被动治疗(物理疗法、穴位药物注射疗法、针灸、推拿疗法、药物治疗)、康复工程、康复手术、心理康复、康复护理 2.慢性病康复管理策略: ①康复治疗的特殊性：康复所关注的是基于生物-心理-社会医学模式，康复的工作形式是康复治疗组 ②慢性病患者康复管理的基本原则：明确主体，厘定职责、区分对象，分类管理、团队合作，合理组织、着眼需求，侧重功能、适时介入，循序渐进 ③运动疗法：运动疗法的分类、运动疗法的治疗作用、运动疗法的临床应用、运动疗法的常用技术。自己每个点写点 3.运动处方考虑4个方面：运动轻度、运动频度、运动形式、适应证及禁忌证，注意事项 1.慢性病6个演变阶段 无危险因素阶段;危险因素出现阶段;致病因素出现阶段;症状出现阶段;体征出现阶段;劳动力丧失 2.慢性病患者的心理反应:焦虑(分离性焦虑、阉割性焦虑)、恐惧、抑郁、孤独感、退化和依赖、猜疑与怀疑、否认、愤怒、红包心理、自我概念紊乱、疼痛 3.遵医行为:是指人们为了健康的目的，按照医务人员的指导而发生的行为，即患者对医嘱的依从性。依从性可分为完全依从、部分依从、完全不依从 4.不遵医嘱行为的原因: ①患者对医生的满意程度 ②患者对医嘱内容的理解 ③患者对医嘱内容的记忆程度 ④治疗效果、过程及费用 ⑤患者的主观意识及行为自控性 5.提高遵医率的措施:提高医护质量，建立良好的医患关系、增强患者对医嘱的理解、记忆和执行、调动患者的主动能动性 6.慢性病心理管理策略 ①心理干预的基本原则：接受性原则、支持原则、真诚性原则、科学性原则、保密性原则 ②慢性病心理治疗措施：支持性心理治疗、认知疗法、行为治疗(操作条件法、自我调整法 ③慢性病心理护理措施：建立良好的医患关系、促进病友间良好的人际关系、解决患者实际问题，满足患者的需要、提供有关疾病的信息、锻炼患者的自理能力、争取家庭、单位的支持、创造良好的治疗环境、加强健康教育、恰当使用心理治疗方法 ④团体心理治疗: ⑴团体心理治疗机制：团体情感支持、团体相互学习、团体的正性体验、学习团体的性质与系统、重复、矫正与'原本家庭经验'、支持体验'情感矫正经验 ⑵团体心理治疗的方法与技术(普及团体治疗、心理动力学-交互关系法、经验性团体治疗、交往模式矫正治疗、心理剧启示法 ⑤与慢性病患者心理沟通的具体方法:爱伤观念、要有主动性、敏锐性、要有制度保障-没有理解之前要强制执行、耐心、热情、敬业精神、学会与人打交道

第六章 糖尿病管理 1.糖尿病：是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。 2.糖尿病的流行病学：目前全球糖尿病患者已达2.85亿，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。根据2008年的调查结果，在20岁以上的成年人中，年龄化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%。中国成人糖尿病总数达9240万，占全球糖尿病患者总数的1/3.按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。 3.糖尿病的危害：（1）糖尿病的健康危害：①大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾性高血压；②微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病、神经病变。 （2）糖尿病给社会及家庭、个人带来沉重的经济负担。 4.糖尿病诱发因素：①人口老龄化；②生活方式改变：摄入热量增加，消耗减少；③城市化；④肥胖和超重的比例增加；⑤中国人的而易感性。 5.我国糖尿病管理现状：（1）存在问题：①专业人员不足；②糖尿病基本知识普及率低；③糖尿病诊断率低、控制率低。 （2）糖尿病管理面临挑战：人群庞大、两极分化趋势、多种危险因素并存、控制率低下、负担严重。 （3）糖尿病的管理策略：①预防为主、防治结合；②倡导健康的生活方式、维持健康体重；③重点人群的干预；④主动发现和早期识别糖尿病患者；⑤规范治疗糖尿病：五架马车（健康宣教、心理诊疗、合理膳食、适量运动、合理用药和病情监测），综合防治，多学科团队参与、多机构协作，患者积极参与。 6.糖尿病管理策略：（1）分层管理：①糖尿病高危人群的管理：建立健康档案，定期筛查，健康危险因素评估（健康评估），糖尿病高危人群健康干预的内容（包括能量平衡，有效运动，量化管理，药物预防，心理控制，积极控制各项危险因素：血压、血脂、体重、戒烟限酒）。 ②初诊糖尿病的管理：建立个人疾病管理档案，评估，危险因素的控制同高危人群，随访。 ③合并慢性并发症患者的管理：控制血糖，血压、血脂的管理同前，定期监测，多学科的协作。 （2）个体化管理：血糖、血压（一般患者要求血压控制<17.3/10.7kPa(130/80mmHg)）、饮食、运动的个体化管理。 （3）综合管理：不仅控制好血