第三节肺心病心衰合并脑危象急性肾功衰竭

第三节

肺心病心衰合并脑危象急性肾功衰竭。

『灵石药材公司王桂梅之母，62岁。县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻，六脉散乱。摸其下三部则沉实有力，询知患痰喘31年，此次因外感风寒，引发暴喘。住院7日，始终无汗，已2日无尿，视其唇指青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁，温里寒，开表闭，涤痰醒神为治：附子30克，麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、菖蒲、郁金、葶苈子(包)、炙草各10克，生半夏、茯苓各30克，麝香0.3克(冲)，竹沥60克(对入)，姜汁1小盅(对入)。鲜生姜10大片，大枣10枚，1剂。2月5日二诊；服后得汗，大便1次，随即苏醒。小便甚多，一日夜约3000毫升以上。腹部及下肢肿胀，已消七八，足背出现皱纹，脐凸亦消。嘱原方再进1剂。后数日遇于街头，已全好。破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。本病例虽无“四逆”见证，但阴水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露，一经投用，覆杯得救。若等到“诸症悉具，险象丛生”则医者焦头烂额，患者生死难测。又，本方治疗重度心衰水肿，及肾衰无尿，能于一日之间，十去其八，出乎意料。事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气开则水道通，水肿迅速消道。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈。』

谈谈：

一，神明。

《黄帝内经素问》：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”

“言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”

“论言天地之动静，神明为之纪。”

“自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，勿能害也，此因时之序。故圣人传精神、服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”

《医学入门》：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化，生之本也，万物由之盛长，不着色象，谓有何有？谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧者是也。”

《易·系辞下》：“阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之变，以通神明之德。”

孔颖达

疏：“万物变化，或生或成，是神明之德。”

《孝经·感应》：“天地明察，神明彰矣。”

唐玄宗

注：“事天地能明察，则神感至诚而降福佑，故曰彰也。”

《荀子·解蔽》：“心者，形之君也，而神明之主也。”

《素问悬解》：“神明者，天地之妙用，如九星悬朗，七曜周旋是也。”

《黄帝内经太素》：“玄元皇帝曰：‘天不走转，日月不能行，风不能燥，雨不能润，谁使之尔，谓之神明。’”

国医大师邓铁涛：“‘心主神明’论的科学性：自从西医学对脑的深入研究之后，引发西学中与中医对中医的基本理论——“心主神明”论产生怀疑，出了不少文章，有人认为中医学这个历经二千多年的错误理论，今天应该给予纠正了。这一论断对吗？中医学和西医学，是两个不同的理论体系。西医学是微观医学，中医学是宏观医学，各有所长，互相补充。不能说只有微观的理论才是科学，凡是微观不合拍的便是不科学。早在1983年我在新加坡中医学院第十八届毕业生特刊曾发表《心主神明论》一文。20年后今天重读，我认为此文的观点是对的。兹将该文抄录如下。 中医理论认为心脏的功能，除了‘心主血脉’之外，还认为‘心主神明’，即是说除了是循环系统的主持者之外，还是精神活动的主持者。若从西医的解剖生理来看，这是不可理解的，因此有人怀疑中医的科学性。其实中西医是两种理论体系，不能说符合西医者就是科学，不符合的便不科学。要理解‘心主神明’说，首先要理解中医的脏象学说。所谓‘脏象’，就是心、肝、脾、肺、肾五个脏的宏观现象，即人体的五大系统。心脏是五大系统的核心。这一学说是中医通过几千年的治疗与预防疾病的观察而升华为理论的。这一理论来源于实践，又反过来能指导实践，实践是检验真理的标准，因此‘脏象’学说是科学的。心主血脉与心主神明，显然中医是把循环系统与高级神经活动结合起来都属于——心，所以中医还有心为君主之官的说法，也就是说‘心’居于五脏之首，它是五脏这个人体核心系统中的核心。 为什么中医要把心主血脉与心主神明合一起来？因为两者之间的关系特别密切，有不可分离的关系。在临床治疗上，我常用温胆汤加味以治疗冠心病，又用此方治失眠、神经官能症，同样取得一定的效果，就是一个明证。因此，我认为心脏这个实质器官，不仅只有血泵的机械作用，它一定有能作用于大脑的分泌物。这绝不是毫无根据的空想。比如西医认识肺脏除了呼吸功能之外还有‘非呼吸功能’（即肺还是机体很多内分泌素产生、释放、激活及灭活的主要场所），是近年生理学上的新成就。而中医理论早就指出肺除了主气，司呼吸作用之外，还有‘主治节’的作用，即是说肺有协助‘心’来调节整体的功能。肺正是通过对内分泌激素的调节来维持人体内环境的稳定的。中医虽然没有这些内分泌激素名词，但在临床治疗上，却知道运用理肺之药达到维持人体内稳态之目的。我相信当植入人工心脏的使用扩大之时，就会发现心脏的内分泌物质的存在及其重要性，也就证明中医这个‘心主神明’论的正确性了。当然道路是相当长的，正如英国生理学家哈里斯（G·Harris）在1937年就提出，如果下丘脑不是通过神经来控制垂体的话，那就一定是通过化学信号来控制的假设。罗歇·吉耶曼（Roger

G·L Guillemine）和安德鲁·沙利（Andrew

Vschally）两个研究组用100万头猪和几百万只羊的下丘脑，进行了艰苦的研究才得以解决，1970年哈里斯的假说才被证明其正确性。我相信‘心主神明’说也一定会得到证实的。

上述文稿写于1982年1月17日。1983年3月24日外电报道，第一个植入人工心脏患者于3月23日死亡。外电引述为克拉克植入人工心脏的外科医生德夫里斯的话说：‘虽然塑料心脏不断泵血，但克拉克的血管变得松弛无力，发生膨胀，他的循环系统不能保持把带氧的血推向全身器官所需要的压力。他的结肠功能丧失了，接着他的肾功能丧失了，然后大脑功能丧失了。’笔者估计心脏被置换之后，‘心激素’的分泌停止了，当肺脏代替心的部分功能超过了一定的限度，‘心激素’在体内的储存用尽之时，生命便终止了。克拉克病例说明，要使人工心脏能长期显效，必须寻找心脏的内分泌素，并从而证实与提高‘心主神明’论。 心脏是否有激素分泌？这一问题，在上文发表后1年即1984年，初步得到证实。据报道，黎巴嫩学者那莫尔博士发现心脏分泌一种直接进入血液的激素，能减轻动脉血管压力，并命名此激素为ANF。我相信能作用于大脑皮层的心激素总有一天会被发现的。当然，假设不等于现实。但中医从宏观得来的理论，不能用微观理论随便加以否定。检验真理的惟一标准是“实践”。《光明日报》2002年9月6日题为《刘海若恢复迅速》的消息指出：“促进她苏醒及康复治疗中，中药、针灸、中医按摩显示出独特的优势。”如果视中医“心主神明”的理论是错误的，又如何解释中医药治疗使已被英国医生宣判为脑死亡之刘海若的苏醒显出独特的优势呢？理论是指导实践的，不知主张“脑主神明”以改造“心主神明”论者，提出哪些高明的理、法、方、药以提高临床水平，或提出一整套“脑主神明”（理论）与中医理论相融合，从而大大提高中医的理论水平，使中医学上一个台阶呢？可惜从那些文章中，未看到这方面有建设性的东西！以“脑主神明”取代“心主神明”是一种中医学的创新吗？脑的功能，西医学已取得使人叹服的成果，因此主张“脑主神明”者用不着花大力气去研究，想研究也很难超过西方学者。因此提倡者无非是借西医学以改造中医学耳。要改造“心主神明”论将从何入手？有什么规划蓝图？有什么办法使“脑主神明”与中医之系统理论融合？这一切问题好像是该别人去做的事情了。写这样的文章太轻松了。但这好比把中医学殿堂的正梁拆掉，扯一些石棉瓦盖上去，或放上一个彩色的塑料支架，一个现代化的中医学就弄成了。这样做实在太过危险了！大厦将倾，中医危矣！ 回想汉代张仲景对传染病的研究，写成名著《伤寒论》，至金元时代刘河间主火、朱丹溪养阴，明代吴又可之《瘟疫论》，历经一千多年到清代叶天士、吴鞠通等，有多少名医的深入研究，然后才出现温病学说，补充了《伤寒论》之不足，但温病学说不能取代伤寒学说。用伤寒学说结合温病学说治疗传染病，在20世纪前半叶、在抗生素发明之前，其治疗效果远远超过对脑神经认识深刻之西医学。至今，治疗乙型脑炎的疗效中医仍然领先于西医。而今天欲把中医带向“脑主神明”论者，手中并无任何成熟的方法，更无任何成果之时，便提出以“脑主神明”论取代或曰变革“心主神明”论。取而代之不是简单的几个字，请问变革之内涵何在？我赞成中医理论要不断创新发展，但反对以创新为口号，丢掉中医学之精华。 中医学两千多年来不断在发展，有些理论看似落后实在先进。但无可否认，两千多年来中医学只在“量变”中发展壮大，却未发生“质”的飞跃。20世纪中医处于被怀疑、被轻视、歧视和排斥达半个多世纪，而20世纪的自然科学无法给中医以较大的帮助。估计21世纪的新技术革命，才会给中医带来极大的帮助，中医药学与新科技相结合，会给中医学带来“质变”式的飞跃的发展。当然，这是在中医学自身发展规律中的飞跃发展，绝非是拿来西医学说以改造中医学理论的“发展”。”

二，气化。

《吴医汇讲》：“王太仆注曰∶“得气海之气施化，则溲便注泄，气海之气不及，则不通，故曰气化则能出矣。”王太仆为注释之开山，宋、元、明历代诸家，各仍其说，莫不以津液即为溲便。殊不思气化则能出者，言膀胱之津液，得太阳之气而后能出于皮毛，非津液下出之谓也。且津自津，液自液，小便自小便，逐字考之，《内经》各有明文。《灵枢·决气篇》曰∶“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”又曰∶“津脱者，腠理开，汗大泄。液脱者，骨属屈伸不利。”又《五癃津液别篇》曰∶“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”是《经》文津液二字，各有着实注解者，不得以津液小便混而莫辨矣。自古以来，接《内经》之统，以继往开来者，其惟仲景先师《伤寒论》乎。其治太阳病，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，此津藏于膀胱，气化则能出之一证也。《金匮》用栝蒌桂枝汤以治柔

，葛根汤以治刚

，因邪伤太阳，液不养筋，故助太阳之气化以营运于皮毛，以流通津液，则筋脉得以濡润，此液藏于膀胱，气化则能出之又一证也。以《经》注《经》，己甚明矣。而仲景治法，又与《经》旨符合，则津液之非小便，尚何疑哉。又水饮入于胃，上升于肺，以下布于三焦者，谓之水。水湿壅而不通，则小便不利，轻为腹膨，重为肿胀，此水在三焦，而未入膀胱者也；其既入膀胱以后，水之上升而汗出溱溱者谓之津，所谓“下输膀胱，水精四布”也。贮于膀胱而下出者，则谓之溺；溺孔闭涩，则为癃秘，《内经》之胞痹等症是也。《素问·宣明五气篇》曰∶“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《灵枢·本输篇》曰∶“实则闭癃，虚则遗溺”，《经脉篇》曰∶“肝所生病者，遗溺闭癃。”又曰∶“足少阴之别，实则闭癃。”窃意三焦不能化入膀胱者，其病多虚，故历来治水肿水胀者，总以气不化水为主也；因溺窍不通，膀胱之内水胀者，其病多实。故统观《内经》诸篇，癃闭则皆有实而无虚也。又按∶津之外出者为汗，津之内出者为溺，故汗多不得利小便，恐阴从下脱也；失小便者亦不得发汗，虑其阳从上脱也。小便之与汗，俱为津之所化，是同出而异名者也。液为水谷之精华，即津之流而不行，随气以运于周身，则润皮肤，泽筋骨，补脑髓，聚于膀胱，布于经络，宜藏而不宜出，