２００９年１１月第１８卷第２２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ＪｏｕｒＤａ１　·论　著．　

股骨重建髓内钉内固定治疗同侧股骨干股骨颈骨折　

孟宪国　宋宝东　朱绍凤李贵宾　（吉林省前卫医院　１３００１２）　

［摘要］　目的探讨重建交锁髓内钉治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的疗效。方法２００６年５月￣２００８年３月使用重建交　锁髓内钉治疗我院１３例股骨颈合并同侧股骨干骨折。结果　随访６～２５个月，所有骨折均愈合，所有患者最后随访的Ｘ线　检查均未发现股骨头缺血性坏死的表现，股骨干骨折均获解剖对位，惠肢功能良好。结论股骨重建髓内针治疗股骨干中　上段骨折合并同侧股骨颈骨折是一种比较有效的内固定方法，有利于骨折的愈合。　中图分类号：Ｒ６８３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—７４８４（２００９）１卜０００１—０２　

１　临床资料　本组１　３例，男９例，女４例。年龄２３～５６岁，平均３９　岁。均为车祸致伤。股骨颈基底型骨折１１例，经颈型２例，　其中无移位者１０例，轻度移位３例。股骨干中段骨折９例，　中上段者４例，其中粉碎性８例，开放性２例。，伤后至手术　时间５小时～７天，平均３天。　２治疗方法　２．１　手术方法手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者仰　卧于牵引床上，Ｃ型臂Ｘ线机透视下闭合复位股骨颈骨折，　切口自大转子顶点向近端约６ｃｍ，分离阔筋膜张肌和髋外展肌　群，进针点为大转子顶点的前１／３和后２／３的交界处，从顶点　向髓腔内插入１枚导针　Ｃ型臂ｘ线机引导下闭合复位股骨　干骨折７例，小切口复位９例，使导针经过股　胃’干骨折处，由　转子部进针点扩大髓腔，选择长短粗细合适的股骨重建钉，Ｃ　型臂Ｘ线机定位，插入主钉深度以超过股骨干骨折端８ｃｍ为　适宜，拔出导针保持股骨颈骨折端良好对位，拧入拉力螺钉２　枚，拉力螺钉位置与股骨颈轴线重叠或位于其下方与之平行，　检查股骨干骨折对位及对线良好后，锁定远端２枚锁钉。　２．２术中注意事项：①术中进针点的选择很关键，正确　的进针点可避免主钉插入时一侧皮质遭到过多的应力和磨损，　减少骨折端的应力反应。②主钉置入后股骨颈位置不良者应在　牵引后旋转下复位。③股骨干骨折尽可能闭合复位闭合穿钉固　定，粉碎骨折移位严重，闭合穿钉困难者，可小切口。　２．３术后处理　术后２．３天开始练习股四头肌舒缩活动。术后２周逐步练　习抬腿、屈曲膝关节。术后１个月内患肢不负重，在床上锻炼　髋、膝关节功能。根据骨痂生长情况，扶双拐逐渐练习不负重　活动。　３治疗结果　本组１３例术后ｘ线片示骨折解剖复位１１例，近解剖复　位２例，髓内固定牢固，螺钉无松动，切口均一期愈台，无１　例出现术后感染。１３例均获随访，随访时问６～２５个月，平　均１５个月。股骨颈骨折均在４～６个月获得愈合。所有患者最　后随访的ｘ线检查均未发现股骨头缺血性坏死的表现，股骨　干骨折均获解剖对位，均在术后４～５个月愈合　按ＦＲＩＥＤＭＡＮ　和ＷＹＭＡＮ评价系统【１】评价疗效评定优良９例，较好４例，差　０例。未出现术后骨感染、内固定失效、忠肢短缩畸形及下肢　深静脉栓塞等并发症。　４讨论　同侧股骨干、股骨颈骨折通常是高速度，高能量的损伤。　包括交通事故伤、高处坠落伤。一般沿股骨干纵轴方向传导的　直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所造　成．暴力首先造成股骨干骨折，骨折大部分发生于股骨干中　ｌ／３，因高能量吸收，骨折常为粉碎性［２　３　由于大部分能量已　在股骨干处释放，在股骨颈部形成剪切力，多造成股骨颈基底　部骨折，骨折常表现为无移位或轻度移位，其症状常常被股骨　干骨折的症状及体征掩盖。　对于股骨中、上段骨折合并同侧股骨颈骨折，我们选用股　骨重建髓内钉固定门　。股骨重建钉的优点是一种器械一次性　完成股骨两处骨折固定，采取有限切开复位，对骨及周围软组　织影响小，属骨折治疗的微创技术；通过髓内固定，缩短了力　臂，减少了弯距，能有效地保持股骨干粉碎性骨折复位后的长　度、轴线，控制旋转。两枚近端的交锁螺钉是部分螺纹，可在　股骨颈内产生类似动力髋的静态和动态加压作用，维持了颈干　角，抗勇力及旋转作用强，利于骨折的愈合；远端两枚锁钉静　力同定对维持肢体长度、抗旋转具有坚强的生物力学效应，并　保证了正确的前倾角和肢体力线。　因高能量损伤造成股骨干骨折多为粉碎性，有时闭合复位　很难达到功能复位的标准，笔者对严重股骨干粉碎性骨折大碎　骨块移位明显、不复位可能造成巨大骨缺损、骨折难以愈合者，　采用有限切开手法复位，尽量保留碎骨块上软组织，大碎骨块　行不游离丝线捆扎，再行髓内针固定，保证了固定的可靠性。　但术中注意不必过分强求解剖对位而过多剥离骨膜和游离碎　骨块上软组织，最大限度地减少对骨折端血运的破坏。　重建钉坚强的轴心固定，可满足患者早期进行功能锻炼，　术后２～３天即可进行股四头肌等长舒缩功能锻炼，１周后行　患肢髋膝关节伸屈功能锻炼，术后１个月内忠肢不负重，在床　

上锻炼髋、膝关节功能。３个月后根据骨折愈合情况，逐渐部　论　著·　分负重，老年骨质疏松患者，负重时间可适当延长，需要根据　骨折愈合情况而定。　总之，股骨干中上段骨折合并同侧股骨颈骨折发病率逐年　增多。股骨干骨折易予诊断，而合并同侧股骨颈骨折易发生延　迟诊断或漏诊。故对高能量损伤所致股骨干骨折，应常规加摄　髋关节ｘ线片，必要时复查或ＣＴ、ＭＲＩ检查明确，术中透视　效果更佳，作到延迟诊断但不延误治疗。治疗上早期应用股骨　重建钉固定治疗同侧股骨干股骨颈骨折，具有患肢固定稳定，　利于术后护理及早期功能锻炼，患肢功能恢复好，骨折愈合率　高，术后并发症少，疗效显著。　

依达拉奉　２００９年１１月第１８卷第２２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　参考文献　［１］ＦｒｉｅｄｍａｎＲＪＷｙｍａｎＥＴＪｒ．ｉｐｓｉ１ａｔｅｒａｌｈｉｐａｎｄｆｅｍｏｒａ１　ｓｈａｆｔｆｒ　ａｃｔＵＹｅＳ．Ｃ１ｉＢＯＹｔｈｏｐＲｅ１　ａｔＲｅｓ，１　９８６，２　０８（７）：ｌ８８：１９４．　【２］ＨｏｓｓａｍＥｔＳｈａｆｉｅＭＡｄｅｌＭｏｒｓｅｙＨＥｍａｄＥｉｄＹ．Ｉｐｓ　ｉ　ｌａｔｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒ　ｅｏｆｔｈｅｆｅｍｏｒａ１ｎｅｃｋａｎｄｓｈａｆｔｔｙｅａｔｍｅｎｔｂｙｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎ　ｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇｎａｉｌ．Ａｒｃｈ０ｒｔｈＯｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，２００１，１２１：７１．　【３］　Ｓｈｅｔ　ｔｙＭＳ　，　ＫｕｍａｒＭＡ　，　Ｉ　ｒｅｓｈａｎａｖｅｒＳＳ　，　ｅｔａ１．ＩＰＳｉ　１ａｔｅｒａ１ｈｉｐａｎｄｆｅｍｏｒａ１　Ｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅ　ｄｗｉｔｈｉ１３ｔｒａｍｅｄｕ１１ａｒｙｎａｉ１　Ｓ．Ｉｎｔ０ｒｔｈｏｐ，２　００７，３１（１）：　７　７－　８】．　

治疗急性脑出　血的临床疗效观察　

郭建华朱涛　（江苏徐州医学院附属第三医院神经内科　２２１００３）　

［摘要］　目的观察依达拉奉对急性脑出血的治疗效果方法将６４例脑出血患者进行随机均分为治疗组和灯照组。治　疗组在常规治疗的基础上，给予依达拉奉３０　ｍｇ＋生理盐水】００ｍｌ静脉滴注，３０　ｒａｉｎ内滴完，每日２次，共２１天。治疗组　于治疗前及治疗后第２１天分别进行神经功能缺损评分及疗效评定。结果　治疗２１天后，治疗组神经功能缺损评分明显低于　对照组（Ｐ＜０．０５）；治疗组的显效率和有效率显著高于对照组。结论依达拉奉可促进脑出血患者的神经功能康复。　关键词：依达拉奉脑出血　中图分类号：Ｒ７２２．１５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—７４８４（２００９）１卜０００２～０２　

１资料与方法　１．１病例选择选择２００７年１月～２００８年ｌ２月来我院　神经科住院治疗的急性脑出血（发病２４ｈ以内住院）患者６４　例，治疗组３２例，男１８例，女１４例，年龄４２～７８岁，平均　６０±５．３岁；对照组３２例，男１７例，女１５例，年龄４３￣７７　岁，平均５９－－＋５．５岁。均符合１９９５年全国第四届脑血管会议制　定的急性脑出血诊断标准且经头部ＣＴ或ＭＲ１确渗。所有患者　的出血量在ｌＯ￣３０ｍｌ之间，出血部位以摹底节为主，伴有神经　系统局灶性体征，瘫痪侧肢体肌力＜４级，意识清楚或轻度意识　障碍。对伴有严重心、肝、肾功能障碍及肺部感染的患者不予　入选。两组问发病时问、年龄、病情严重程度、既往史评分及　开以始治疗时间均无显著差异（Ｐ＜０．０５），具有可比性。　１．２给药方法所有患者均予降血压、降颅压及对症等　基础治疗外，给予胞二磷胆碱治疗；治疗组在此基础上加用依　达拉奉（３０ｍｇ／５￣．，由国药集团周瑞药业有限公司生产）３０ｒａｇ＋　生理盐水１００ｍｌ，静脉滴注，每天２次，１４天为一疗程。　１－３观察指标神经功能缺损根据全国第四届脑血管病　会议修订的评分标准－】］，在治疗前及治疗后２１天进行评分；　治疗前后均查血常规、肝肾功能、心电图及脑ＣＴ等。　１．４疗效评定标准按全国第四届脑血管会议通过的脑　卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准【　等疗效分６类，即　基本痊愈：神经功能缺损评分（ＮＦＤＳ）减少９１％～１００％，病　残程度０级；显著进步：ＮＦＤＳ减少４６％￣９０％，病残程度１～　

２·　３级；进步：ＮＦＤＳ减少１８％～４５％；无变化：ＮＦＤＳ减少或　增加在１７％以内；恶化：ＮＦＤＳ增加１８％以上；死亡。　１．５统计学方法　采用ＳＰＳＳ　ＩＯ．００统计软件进行分　析。计量资料用ｘ：ｋＳ表示，组问比较采用ｔ检验；计数资料　用率表示，采用ｘ　检验。为差异有统计学意义。　２结果　２．１　ＪＪ每床疗效比较　治疗组总有效率（９３．７％）显著高　于对照组（７５．Ｏ％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　表１　两组临床疗效比较　［例（％）］　

２．２　神经功能缺损评分比较　两组患者治疗前神经功　能缺损评分差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）　；治疗第２１天　后两组较治疗前均下降（Ｐ１＜０．Ｏ１，Ｐ２＜０．０５），且治疗　组低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２　表２两组问治疗前后神经功能缺损评分（Ｘ±Ｓ）