辅助
心电图
医师签名：
n ru丄幻
检查
血糖
医师签名：
结果
肝、肾功
医师签名：
血常规
医师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“V”
表示选定该项体检结果）
①
健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
检
说明：一、
如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“"'
”表示：
结
1、心血管病
2
、脑血管病3
、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎6
、结核病
果
7、神经或精神疾病
8、糖尿病9
、其他：
医师签名：
体检日期：年
月日
滨州玛丽亚妇科医院个人健康体检表
姓
名
张三
性别
男
出生日期
近 期
身份证号
二寸免冠
出生地
民族
婚否
正面半身
彩色照片
既往病史
裸眼视力
医师意见：
矫正视力左
右
眼
眼
眼疾
色觉
签名：
听力
医师意见：
耳
鼻
耳疾左
右
喉
鼻及鼻窦
பைடு நூலகம்签名：
内
呼吸
次/分
脉搏
次/分血压
/mmHg
医师意见：
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科
腹部查体
签名
X线
医师签名：