640例女性不孕症病因分析摘要】目的探讨女性不孕症的主要原因。
方法对640例女性不孕症患者的不孕因素进行回顾性分析。
结果输卵管因素、排卵功能障碍、子宫内膜异位症为引起不孕症的主要因素。
其中，输卵管因素占39.38%，是不孕的第一原因；因排卵障碍引起的（主要是多囊卵巢综合征和高泌乳素血症）占30%，是不孕的第二原因。
结论不孕症的病因复杂，输卵管因素是女性不孕的首要原因，明确诊断针对病因治疗，可以提高妊娠率。
【关键词】女性不孕症病因分析有正常性生活且未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。
未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠尔后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。
不孕症的发病率因国家、民族和地区不同存在差别。
我国不孕症发病率7％～10％[1]。
笔者收集了2006年1月～2011 年1月我院门诊640例不孕女性病例进行统计分析，现报道如下。
1 材料与方法1.1 一般资料：本组病例年龄最小21 岁，最大46 岁，平均年龄（27±3）岁；不孕年限最短1 年，最长15 年；原发不孕312 例，继发不孕868 例。
1.2 检查方法：详细询问病史，常规妇科检查，运用阴道B 超检查、排卵监测、子宫内膜活检、子宫输卵管造影、基础体温测定、性激素测定、实验室检查、腹腔镜检查等，明确诊断排卵障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、不明原因不孕、宫颈因素等为女性不孕症的主要病因，并排除男方原因所致不孕。
2 结果640例女性不孕症因素导致不孕的病因中，依次为输卵管阻塞因素、排卵功能障碍、子宫内膜异位症、免疫因素、原因不明，其分类见表1。
表1 显示：在女性不孕的病因中，输卵管堵塞的比例最高（39.38%），炎症性因素是女性不孕的最主要原因。
表1 640例女性不孕症的病因统计例数病因例数百分比（％）1.输卵管因素 252 39.38感染所致 212结核 11子宫内膜异位症 292.排卵障碍 192 30.00多囊卵巢综合征（PCOS） 144高泌乳素血症 22卵巢早衰 20黄体功能不全 63.子宫内膜异位症 86 13.444.免疫性不孕 47 7.345.不明原因不孕 54 8.446.其他 9 1.323 讨论3.1 输卵管阻塞为女性不孕症的主要原因自然受孕必须要有正常的输卵管功能，包括输卵管平滑肌的蠕动及其粘膜上皮细胞纤毛的摆动，同时输卵管必须通畅。
输卵管具有运送精子、拾取卵子及把受精卵运送到宫腔的作用，也是卵子与精子相遇的场所。
任何影响输卵管功能的因素均可导致女性不孕。
3.1.1 盆腔炎性疾病输卵管感染后可无明显症状，盆腔检查也多为正常，不及时诊治，病情发展，输卵管管腔上皮毁坏，输卵管变硬，炎症渗出致输卵管阻塞，或因伞端粘连形成输卵管积水，成为不可逆的改变。
近年来，输卵管病变日益增加可能是由于性传播性疾病，如淋病、沙眼衣原体、解脲支原体感染，反复宫腔内操作，如多次人工流产、输卵管通液术等可导致输卵管炎，输卵管结构损害，形成输卵管积水或结节性峡部输卵管炎。
因此，针对上述病因，指导患者注意性生活卫生，应尽量避免作不必要的检查，以减少侵入性宫腔操作导致宫腔、盆腔感染的机会。
急性炎症治疗应彻底，减少病变迁延发展为慢性盆腔炎、子宫内膜炎。
3.1.2 盆腔结核女性生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位的结核。
输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，以双侧居多[1]。
本组病例中盆腔结核引起的不孕症11例全部为输卵管结核所致。
临床上慢性结核性输卵管炎比较多见，根据病程长短，腹腔镜下外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个栗粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎；有的输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状，有时伞端封闭，管腔内充满干酪样物质；有的输卵管增粗，管壁内有结核结节；有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。
输卵管常与其邻近器官如卵巢、子宫、肠曲广泛粘连。
3.1.3 子宫内膜异位症单纯输卵管子宫内膜异位症时，由于局部病变内出血和纤维化使输卵管扭曲、变形或阻塞；重度子宫内膜异位症的盆腔内器官和组织广泛粘连及输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行[2]。
3.2 卵巢排卵功能障碍在所有女性不孕症中占20%～40%[3]，本组病例中有192例，占30%，与上述观点相符。
3.2.1 多囊卵巢综合征排卵功能障碍中最常见的是PCOS。
关于PCOS 的发病原因及机制至今尚未阐明，月经与排卵异常、多毛、肥胖、不孕合并卵巢增大呈多囊性改变不孕是本症的主要表现；PCOS的症状从少女青春期发动开始，持续到绝经前后，几乎覆盖妇女的一生，由于其内分泌特征及由此引起的脂代谢异常，易导致该病患者远期代谢合并症的发生，应引起重视；PCOS的病因尚未十分清楚，其发病机制涉及下丘脑、垂体、肾上腺、胰岛素抵抗、肥胖等，卵巢的局部调节失衡也起到一定作用，PCOS征趋于公认的特征主要有高雄激素血症；总体雌激素水平上升，E1>E2，无节律性波动；高胰岛素血症与胰岛素抵抗；多囊性卵巢形态学的改变，垂体分泌的FSH 减少，LH 增多，导致卵泡停留在小卵泡阶段，无优势卵泡发育，故无成熟卵泡及排卵[4]。
3.2.2 高泌乳素血症升高的泌乳素（PRL）可反馈性促进下丘脑多巴胺的释放，高水平的PRL 抑制下丘脑GnRH 脉冲，使垂体促性腺激素低下，影响了卵泡发育和雌激素分泌，雌激素对LH、FSH 的正反馈作用消失，引起无排卵或闭经[5]。
主要为月经的改变，不孕，可伴有溢乳，PRL 的升高除生理性因素外，可由以下因素引起：服用某些消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物，原发性甲状腺功能低下，慢性肾衰或肝硬化，胸部手术，空蝶鞍综合征，肾上腺功能低下，垂体泌乳素肿瘤等。
3.2.3 其他原因引起的持续性无排卵卵巢早衰，下丘脑性闭经如精神因素及营养因素引起，垂体性如席汉氏综合征，卵巢性如染色体异常（特纳氏综合征）、XX 单纯性卵巢发育不良、17A-羟化酶缺乏、XY 单纯性腺发育不良等。
3.3 子宫内膜异位症（已排除输卵管因素）子宫内膜异位症是一种免疫功能紊乱而导致的自身免疫性疾病，其病因有多种学说：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴静脉播散学说、卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）、遗传免疫学说[4]。
该病是妇科常见病，近年来发病率有明显增加趋势，正常女性不孕率约为15%，子宫内膜异位症患者可高达40%。
盆腔解剖无明显异常的子宫内膜异位症患者，其不孕的原因与下列因素有关：（1）黄体功能不全。
内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH 受体数量较正常妇女为少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。
（2）未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）：其特点为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患者体温呈双相，子宫内膜呈分泌期反应，但无受孕可能。
（3）自身免疫反应：内膜异位症患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多也可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。
子宫内膜异位症的发病机制之一有子宫内膜种植学说，根据这一学说，为降低该病的发生率，经期尽量避免盆腔检查、避免手术操作所引起的医源性子宫内膜异位症；药物抑制排卵可促使子宫内膜萎缩和经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会也相应少。
3.4 不明原因经过各种检查，双方正常，仍不能生育，目前我国10%育龄夫妇患有不孕症，其中15%为不明原因的不孕[6]。
有时心理上存在某种障碍也可能致不孕，首先应排除心理障碍。
2004 年，美国生殖医学会对不明原因不孕症的治疗方案和效果进行了总结分析，结果显示：期待妊娠的妊娠率为1.8%～3.8%，并且机率随女性年龄和不孕年限的增加而降低。
造成不明原因不孕的可能潜在原因包括卵子的质量问题、精子功能、精卵间相互作用、输卵管功能和环境、内膜、早期胚胎发育和功能、胚胎-内膜间相互作用以及着床等环节存在细微缺陷，而任何一对被诊断为原因不明不孕的夫妇，均有可能具有其中的一项或几项缺陷[7]。
正是由于不明原因不孕症具体病因的复杂性和不确定性，因而没有确切的最佳治疗方案。
目前用于治疗不明原因不孕症的方法很多，主要包括期待妊娠、排卵监测指导同房、促排卵、宫腔内人工授精、体外受精- 胚胎移植。
3.5 其他因素30岁以上（特别是35 岁以上）的妇女，由于卵子的质量下降，遗传异常的机率增加，妊娠率下降；慢性消耗性疾病、吸烟、饮酒、工作环境中的辐射、高热、放射性物质等，将对生殖产生不利影响。
总之，不孕症的病因是多方面的，医患密切配合，尽量采取自然、安全、科学有效的方案进行病因治疗，应用辅助生殖技术，以提高妊娠率。
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