儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南 【疾病诊断方法】 怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查，如骨髓涂片、体液(如 胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检，尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型。细针穿刺活检标本量少，常使病理诊断困难，因此不做首选。避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。 【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】 1．组织病理形态学分型：组织病理学检查是NHL最基本也是最重要的诊断手段，有多个分类系统，建议病理科采用WHO分类方案(2008)。 2.免疫分型 免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。常用的标记尽量包括LCA、L26、CD79a、TdT、Ki-67、CDl0、CDl9、CD20、CD22。UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8。CD30、ALK。 3．细胞、分子生物学特征检查 有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。Burkitt’s淋巴瘤常见t(2；8)，t(8；14)或t(8；22)。间变型大细胞性淋巴瘤常见有t(2；5)， ALK/NPM融合。 【疾病分期检查】 在治疗前必须明确分期，常规分期检查包括以下项目： 1.全身体格检查 2.骨髓涂片 3.胸、腹、盆腔影像学检查(以增强CT检查为主) 4.脑脊液离心甩片找肿瘤细胞，必要时头颅MRI以除外颅内转移。 5.必要时全身骨扫描 通过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。 【分期标准】 建议采用St．Jude分期系统，标准见表2-3 表2-3 St．Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统

分期 定义 I期 单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累，除外纵隔及腹部起源。

Ⅱ期 横膈同一侧的病变，≥单个淋巴结或淋巴结外肿块，伴有区域淋巴结浸润。 胃肠道原发(通常为回盲部)，伴或不伴系膜淋巴结浸润，基本完全切除。 Ⅲ期 横膈二侧有病变。 所有原发于胸腔的病变。 所有广泛的未完全切除的腹腔病变。 所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。

Ⅳ期 有中枢浸润或骨髓浸润。 注：中枢神经系统浸润定义：1.CSF WBC≥5个/ul.并CSF标本离心发现淋巴瘤细胞；或2.有明确中枢神经系统受累症状或/和体征，如颅神经瘫痪，并不能用其他原因解释；或3.脊髓压迫；或4.孤立性脑内肿瘤性病变。骨髓受累定义：1.骨髓穿刺涂片见≥5%但＜25%的幼稚淋巴细胞；2.或骨髓活检发现局灶性侵润。 【治疗原则及急诊处理】 治疗手段以化疗为主。根据不同分期、免疫分型或形态分型采用不同治疗方案。鼓励参与并提交诊断、治疗及随访结果。 1．放疗：除中枢浸润、脊髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况外，常规治疗不推荐放疗。 2．手术：手术主要用于下列情况：(1)手术活检，尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型，如肿块较小并为局限性病变，可将肿块完全切除。估计肿块不能完全切除时应仅做小切口活检术，不推荐肿瘤部分或大部分切除术。(2)急腹症：出现如肠套叠、完全性肠梗阻、肠穿孔、严重胃肠道出血等外科急腹症时考虑急诊手术。(3)二次活检及手术：化疗3个疗程后有稳定残留病灶时，应考虑再次活检(手术)，为进一步治疗提供依据。 3．急诊处理：儿童NHL临床进展较快，应将之视作急诊，尽快完成 各项检查明确诊断。如为巨大纵隔肿块伴有气道及上腔静脉压追症状，无外周淋巴结肿大，细胞学检查 (如骨髓及体液)也不能诊断时，可选择性采取肿块粗针穿刺活检、纵隔镜活检或胸骨旁切口活检。如此时有危及生命的现象，全身麻醉过于危险，临床及影像学检查符合NHL，为抢救生命可给予紧急低剂量化疗，12—24 小时后多数病人的压迫症状就可能得到缓解，病情稍稳定后再行活检(24—48小时后)，此时由于受化疗影响组织细胞学判断可能出现困难。有胸膜腔积液或心包积液时可引流改善症状。对已明确诊断的肿瘤负荷较大的患儿，应尽早采用3—7天低强度化疗(如B-NHL治疗方案中的P化疗)，同时给予水化2000—3000ml/M2、5％碳酸氢钠5ml/kg碱化尿液、别嘌呤醇10 mg/kg抑制过多的尿酸形成，维持水电解质酸碱平衡，避免肿瘤细胞溶解过快造成的肿瘤细胞溶解综合征。刚开始治疗时，输入液体多时可致原有的胸腹腔积液增多，必要时可留置引流。4.治疗方案：根据病理形态学分型及/或免疫分型，分别采用B细胞型NHL(或形态学为Burkitt’s型)或淋巴母细胞型NHL(免疫表型为前T或前B)治疗方案。具体方案见下： 【B细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】 一．适应证： 1. 未治成熟B细胞型NHL (1)Burkitt’s型NHL (2)大B细胞型NHL (3)成熟B—ALL(肿瘤细胞表达SIgM或/和λκ轻链，并/或肿瘤细胞有t(8;14)、t(8;22)，t(8;2) 2．间变大细胞型NHL 3．各脏器功能基本正常 4．无先天性免疫缺陷病，无器官移植史，非第二肿瘤。 二．分组及治疗计划 1．分组 Rl组 手术已完全切除肿块(完全缓解)， LDH正常。 R2组 LDH小于正常2倍的I，II期。 R3组 III，IV期，或LDH大于正常2倍。 R4组 2个疗程未获完全缓解者。 2．治疗计划(同时符合二个组别条件时，选相对强一级化疗方案)，见图2-11 评估 R l

R2 R3 R4

图2-11 B-NHL治疗计划 三．化疗方案，见表2-4 表2-4 B-NHL化疗方案 药物 剂量 给药时间(第X天) 诱导治疗P 环磷酰胺 长春新碱 400mg/m2/2h 1.5 mg/m2/iv(最大量1 1

PR A B A 及治疗结束时 A B A A P BB A CR CR CC CR A B BB A A BB BB CC 仅局部肿瘤残余 二次手术 有肿瘤细胞 无肿瘤细胞 R4 ABMT

非骨髓复发再缓解

头颅放疗

CNS+ (BM＜25%) 泼泥的松 2mg) 45 mg/m2/d 1,2,3,4,5,6,7 诱导治疗P (BM＞25%) A方案 B方案 BB方案 长春新碱 泼泥的松 阿霉素 门冬酰胺酶 环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 阿糖胞苷*＊ 泼泥的松 异环磷酰胺 美斯那 依托泊甙 甲氨蝶呤 长春新碱 泼泥的松 1.5 mg/m2/iv(最大量2mg) 45 mg/m2/d 30mg/m2/2hU 10，000U/m2(日本协和X 0.6) 800mg/m2/2h 200mg/m2/2h 1.5 mg/m2/iv(最大量2mg) 20mg/m2/2h 500mg/m2/2h/q12h(1st AA) 60mg/m2/d 1200mg/m2/2h 300mg/m2/h0,2,5 60mg/m2/2h 300mg/m2/3h 1.5 mg/m2/iv(最大量1,8,15,22 1-28,3X3X3减停 1，8，15 5，7，9，11，13，15，17，19 1 2，3，4 1,8,15 1，2 1 1，2，3，4，5，6，7 1，2，3，4，5 1，2，3，4，5 1，2，3 1 8 1，2，3，4，5，6,7 1，2，3，4，5 CC方案 鞘注***＊＊＊ 异环磷酰胺 美斯那 依托泊甙 甲氨蝶呤**＊＊ 四氢叶酸钙 甲氨蝶呤/鞘注 阿糖胞苷/鞘注 地塞米松/鞘注 长春新碱 泼泥的松 顺铂 地塞米松 依托泊甙 长春地辛 甲氨蝶呤 阿糖胞苷 2mg) 60mg/m2/d 1200mg/m2/2h 300mg/m2/h0,2,5 60mg/m2/2h 3000mg/m2/24h 12mg/m2/42h起q6hx4 iv 12.5mg/m2(最大12.5mg) 30mg/m2(最大量45mg) 2.5，5.0mg(＜3y,＞3y) 1.5mg/m2(最大量2mg) 60mg/m2/d 100mg/m2/2h 20mg/m2 100mg/m2/2h 3mg/m2(最大量4mg) 12.5mg/m2 1，2，3，4，5 1，2，3 1 1 1 1 8 1，2，3，4，5，6，7 1 1,2,3,4,5 3,4,5 1 Qw x 4 (R1) Qw x 6 (R2) Qw x 8 (R3) 地塞米松 30mg/m2 2.5,5.0mg 注：除了长春新碱类和鞘注外，所有药物剂量根据体表面积调整 *第一疗程后增加至1500mg/m2 **10% iv 30',90% 23.5h,42h后四氢叶酸钙(CF)解救，剂量根据甲氨蝶呤血浓度调整，48小时MTX浓度应＜1umol/L，1～2umol/L时CF剂量为24mg/m2，Q6H，2～3umol/L时CF剂量为36mg/m2，以此类推。72小时MTX浓度应＜0.1umol/L，0.1～0.2umol/L时CF剂量为24mg/m2，0.2～0.3umol/L时CF剂量为36mg/m2，以此类推，直至＜0.1umol/L。无MTX血浓度检测条件或化疗经验有限的治疗单位应将BB方案改为B方案。 ***从治疗第一天开始，CNS(+)者隔天鞘注直至正常，接着一周2次共8次，然后每月一次鞘注。治疗结束时行头颅放疗(1800cGy)。 【儿童淋巴母细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】 一、适应症： 1、通过病理/细胞学和免疫表型新诊断的淋巴母细胞型淋巴瘤，包括前B型淋巴母细胞型 2、骨髓幼稚细胞＜30% 3、年龄＜21岁