子宫收缩乏力性产后出血的治疗 摘要：阐述子宫收缩乏力性产后出血的临床治疗进展，为临床医师提供参考依据。通过参阅大量研究文献，对子宫收缩乏力性产后出血领域相关研究成果进行综述，包括子宫收缩乏力性产后出血的定义、子宫收缩乏力型产后出血的常见及最新处理方法等内容。总结子宫收缩乏力性子宫出血的原则和注意事项，我们认为防治仍是子宫收缩乏力性产后出血的重要环节。

关键词：子宫收缩乏力性产后出血；宫腔填塞；阻塞盆腔血管；B-lynch缝合术；防治 产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，一般多发生在产后2h内，是分娩期的严重并发症，占全世界孕产妇死亡病因的1/4，居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的原因，而子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。近年来，妇产科医师在临床工作中不断实践、探索，取得一些成果，现将其治疗作如下总结： 1去除诱因 治疗子宫收缩乏力性产后出血，首先去除引起子宫收缩乏力的诱因，若由全身因素，则改善全身状态，若为膀胱过度充盈应导尿等。 2按摩宫体和子宫加压 一手放在耻骨联合上缘按压腹部正中，另一手将子宫上提，并握于手心中，按一个方向按摩子宫底部，间断地将宫腔内积血和血块捧出。亦可双手压迫子宫法，一手在阴道内握拳，置于前穹窿，尽量将子宫推向腹腔，另一手将子宫提起，使之呈前倾屈，二只手同时向子宫体加压，经5～10min可止血，注意无菌操作和捧出宫腔积血。剖宫产术后，采用腹部砂袋压迫法止血，砂袋重量约1400～1500g，压迫3～6h，严密观察血压、脉搏及阴道流血量，并常规使用缩宫剂。 3应用缩宫素[2] 3.1①催产素 外源性催产素在人体中半衰期为为1～6min。30min后完全消失。绾宫素10U加于0.9%生理盐水500ml中静点，必要时缩宫素10U直接宫体注射，可使子宫在短时间内维持有效收缩。②麦角新碱：直接作用于子宫平滑肌，作用迅速、强而持久，0.2mg肌注，必要时可2～4h重复一次，最多5次，约在5min内即出现子宫兴奋效应，可维持3h，是静滴催产素的良好协同剂。在十分紧急情况下，静滴麦角新碱0.2mg，立即见效，比静滴催产素更为安全。但妊高征合并血小板减少者禁用。③前列腺素：前列腺素F 2a0.5～1mg经腹壁或阴道直接注入子宫肌内，1.5h再给0.25mg，促进子宫收缩，缩宫素无效时尽早使用。 3.2葡萄糖酸钙与缩宫素治疗协调性子宫收缩乏力 有学者采用静推葡萄糖酸钙，静滴缩宫素治疗协调性子宫收缩乏力[3]。子宫平滑肌细胞内钙离子浓度降低，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力[4]。孕妇血清总钙含量在妊娠晚期降到最低点，补充钙剂使其与肌动蛋白、肌球蛋白结合，可提高肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量，增强子宫收缩。协调性子宫收缩乏力时，用葡萄糖酸钙后加用缩宫素，二者具有一定的协同作用，小剂量缩宫素能使子宫肌张力增加，收缩力加强，收缩频率增加，但仍保持节律性、对称性和极性[5]，可明显缩短产程、减少产后出血。 4宫腔填塞压迫 4.1子宫腔填塞纱布法 填塞时注意不留死腔，无菌操作，24～48h后取出。有学者将宫腔纱条填塞联合卡前列素氨丁三醇治疗顽固性产后出血，效果显著。 4.2水囊填塞宫腔 方法：用等渗盐水溶液灌入乳胶手套而形成球囊，其作用原理：水囊有很强的可塑性，球囊填塞入宫腔后可顺应宫腔形状，当按摩、压迫子宫时，水囊对子宫各壁均产生反作用力，使其接近水囊的子宫血管紧缩闭合而止血；同时注入的盐水使宫腔处于低温环境，使原本开放的血窦迅速关闭，从而达到快速止血的目的。另通过膨大的球囊刺激子宫体感受器，经大脑皮质刺激子宫收缩，直接压迫胎盘剥离面达到止血的目的[6]，且水囊的弹性可使子宫的正常收缩不受影响。一些学者采用水囊填塞宫腔治疗产后出血就是利用这个原理，取得了较好的止血效果[7]。 4.3宫腔压迫装置 官腔压迫装置[8]是一个水囊装置，上下一大一小两个水囊，装置内含有4个管腔，分别为两水囊的注水管及注药管、引流管。宫腔压迫装置放置宫腔后连接延长管，推注生理盐水先至小水囊，量约80～100ml，压迫住子宫下段，视宫腔大小再推注生理盐水至大水囊，量约250～500ml，以术者手测腹部宫底质硬为止。注药管和引流管内口均与宫腔相通，引流管接引流袋可以观察引流量（即宫腔出血量），若有宫腔感染可从注药口推注抗生素液作适当冲洗。在剖宫产术中，直接把宫腔压迫装置由切口放人宫腔，尾端由宫颈拖出，然后再连接延长管注水；在注水初期水囊张力小时，手术者迅速缝合子宫切口大半，留约2cm小口观察注水后的止血效果，疗效确切后再小心缝合。宫腔填塞术后均在腹部作一宫体轮廓标记，严密观察生命体征、宫底高度、子宫出血量及尿量，给予足量、高效抗生素预防感染，静脉滴注宫缩剂，同时抗休克治疗。 5阻塞盆腔血管 5.1压迫腹主动脉 经腹压迫腹主动脉减少子宫供血，从而减少出血。 5.2子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术可成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效方法，更易被育龄患者所接受，对治疗产后出血具有很大的临床意义[9]，其方法是行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉，栓塞剂2～3w后吸收，血管复通，适合于产妇生命体征稳定时进行，其缺陷是需要特殊的仪器设备和技术，不适合一般的医疗机构[9]。 5.3自制子宫帽[10]治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血 子宫帽治疗产后出血的原理[10]从子宫的组织结构及血管供应来剖析产后出血的生理。子宫收缩力弱或收缩极性倒置，子宫肌纤维不能产生规律有强度的宫缩，不能有效压迫子宫的血管，特别是胎盘剥离面的血窦。基于子宫的生理构造，自制子宫帽利用最原始的机械力学压迫止血的原理，一方面.前后夹击使子宫前后壁紧贴，消除官腔间隙，配合手按压宫底，使子宫收缩力从宫底、宫角两侧向宫体及下段扩散；另一方面，子宫帽套住子宫的同时，把子宫的血管也一并套住，暂时性阻断子宫血供，起到模拟结扎子宫血管的作用，切断子宫血供来源，从而使出血减少。有学者建议实践中每隔15～20min解松帽带1次，不至于让子宫及卵巢缺血过久，如子宫收缩好，宫腔无活动性渗血，则缝合子宫下段切口，若子宫仍软 则继续收紧帽带，并按摩子宫，待子宫收缩好转后关闭子宫[10]。目前，正准备改进设计，比如把子宫帽的前后叶分开，解决套入困难问题，采用加压输血器的充气式外套或袖带，套在子宫帽的外面，解决挤压力均匀和省力问题。 6手术 6.1 B-lynch缝合术 B-Lynch缝合术是1997年英国医生B-Lynch等报道的一种新的控制产后出血的外科手术方法，目的是对子宫的血管系统进行垂直加压[11]。首先判断B-lynch缝合术的有效性：加压按摩子宫后出血基本停止，则成功的可能性大。然后以大圆针2号铬制肠线自子宫切口右侧3cm的下缘2～3cm处进针，经宫腔至切口上缘2～3cm出针，缝线由宫底垂直绕向后壁，缝线位置距宫角4 cm，在与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将缝线垂直通过宫底拉至子宫前壁。同法进出针于左侧子宫切口的上下缘，子宫体两侧从前壁至后壁可见两条缝线呈背带式。确认出血停止后缝合子宫切口，观察15min，确认子宫体转为红润，收缩变硬，生命体征平稳后方可逐层关闭腹腔[12]。 6.2改良B-Lynch缝合术 为了避免缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能，一些学者在B-Lynch缝合术的基础上作了一些改进：在此缝合方法基础上，于子宫底左右各缝1针，对顽固性宫缩乏力性出血、完全性前置胎盘、胎盘早剥等造成的大出血避免了子宫切除、输血以及发生DIC的可能，术后随访未见并发症的发生，且有术后再次成功生育的病例报道[13]。 6.3肝针8字缝合术 此种方法适于治疗胎盘附着处子宫收缩乏力性产后出血。胎盘附着处子宫收缩柔软，收缩乏力而出血[15]。将子宫娩出腹腔，用肝针带1号无创伤可吸收线从柔软边缘处子宫浆膜层进针，穿透宫壁全层，与子宫纵轴平行从另一侧子宫浆膜层柔软边缘处出针，再从子宫浆膜层柔软边缘处进针，穿透宫壁全层，与子宫纵轴平行从另一侧子宫浆膜层柔软边缘处出针，呈"8"形缝合，在子宫浆膜层首尾部打结。缝合后在缝扎处肌注缩宫素20 u，观察宫腔无出血、子宫收缩正常后关闭子宫切口。用肝针"8"形缝合主要在于肝针较长，可一次性贯穿子宫全层，缝合面积达8cm×6cm，该方法较动脉结扎术简单、安全，并可免于子宫切除，更适合剖宫产时使用[16]。 6.4子宫动脉结扎术加B-lynch缝合术[17] 首先行子宫动脉上行支结扎术：用 1号肠线在剖宫产切口的稍下方触摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2cm处，将针从前向后穿过子宫肌层，然后自子宫侧动静脉丛的最外侧的阔韧带无血管区前穿过打结，要缝相当多的子宫肌层，因这与止血效果有关。再行B-lynch缝合术。此种术式治疗难治性子宫收缩乏力操作简单，迅速、有效、安全，易于掌握，效果持久，值得推广。 6.5切除子宫 子宫收缩乏力引起的出血，经前述药物、非药物治疗后仍无效，病情仍继续恶化者，为抢救产妇生命，子宫切除术是最快、最有效的措施。子宫切除时机的掌握十分重要，当产妇出现DIC，多器官功能衰竭时就为时已晚了。 7结论 7.1产后出血的处理 特别是宫缩乏力引起的产后出血，早期诊断，积极处理，治疗方案个体化、多样化是产后出血处理的精髓。要遵循先简单、后复杂，先无创、后有创的原则[18]。处理上要注意：①发生产后出血时，立即开放静脉，输液，配血备用，并立即轻揉子宫刺激子宫收缩，并配合宫缩药物，同时检查胎盘、胎膜是否完整[19]；按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，但剖宫产术中一旦子宫收缩即可迅速缝合切口，如长期按摩子宫，反而使子宫肌疲乏、减弱收缩力；②胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素，但当受体位点饱和后，增加剂量反而作用明显降低。有报道[2]指出，催产素超过40U时，若继续使用，缩宫效果不明显，且大剂量催产素可引起血压升高、冠状血管平滑肌收缩，甚至出现水中毒，但极少发生。催产素对子宫下段收缩效果不佳，在临床应用有一定局限性；③米索前列醇对妊娠各时期子宫平滑肌均有收缩作用，且反应快、持续时间长，还不影响血压、不增加心血管系统的负荷，联合缩宫素应用产生的临床效果十分显著，得到诸多相关专家的关注与研究；④宫腔纱条填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴