非剥脱性点阵激光在皮肤科的应用和展望作者：夏君胡蝶曾维惠来源：《中国美容医学》2015年第20期[摘要]新型的非剥脱性点阵激光（non-ablative fractional lasers，NAFL）不同于传统的剥脱激光，前者在保留角质层相对完整的情况下，以点阵排列的形式作用于小部分面积的皮肤，总治疗面积不到治疗区域的10%，保留了大部分正常皮肤，保证组织的快速修复。
经FDA批准，非剥脱点阵激光可用于治疗色素沉着、眶周皱纹、皮肤年轻化、痤疮、手术瘢痕和日光性角化等皮肤疾病和皮肤外观改变。
除此之外，非剥脱点阵激光也被试用于治疗上述范围以外的疾病，同样取得了较为满意的疗效。
本文对非剥脱点阵激光在皮肤科的应用进行综述。
[关键词]非剥脱点阵激光（NAFL）；皮肤病；临床应用[中图分类号]R616.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）20-0073-05Abstract： The non-ablative fractional lasers are different from conventional ablative lasers，it only target a fraction of skin，leaving up a majority of skin uninvolved.The undamaged tissue，stimulated by the photothermal effects，allow for rapidly epidermal and dermal repairing.Non-ablative fractional lasers have been approved by the US Food and Drug Administration（FDA）for the treatment of pigmented lesions，periorbital rhytides，skin resurfacing，acne and surgical scars，and actinic keratoses.However，the off-label use to treat other skin disease and abnormal skin conditions is obviously extended.In this review we describe the current clinical use of non-ablative fractional lasers in dermatology.Key words：non-ablative fractional lasers（NAFL）；dermatology；clinical use随着激光技术的发展，人们对于疾病认识的逐渐深入，激光已经成为治疗疾病的重要手段之一。
目前，临床上常用的激光按照对皮肤组织的作用方式不同分为剥脱性激光（ablative laser）和非剥脱性激光（non-ablative laser）。
本文主要对近年来非剥脱性点阵激光在皮肤科治疗中的应用和研究综述如下。
1 非剥脱点阵激光的原理局灶性光热作用原理（Fractional photothermolysis）是点阵激光产生的理论基础。
在一定的能量密度下，直径为15～150μm的激光光束穿透表皮进入真皮，作用于真皮中的靶基—水，致使皮肤中含水量多的组织，如：胶原、血管等吸收热量，产生圆柱形三维结构的局灶性热损伤区域（Microscopic Thermal Zones，MTZ）[1]，点阵排列的激光束将正常组织通过MTZs均匀分割，MTZs周围正常的组织细胞受热刺激启动修复程序，促使胶原合成增加，从而达到修复、重塑皮肤组织的目的。
点阵激光根据水对光吸收能力的强弱分为剥脱性点阵和非剥脱性点阵，剥脱性点阵包括2 940nm Er：YAG激光、2 790nm钇镓石榴石激光及10 600nmCO2激光。
由于1 320nm～1 550nm频段的光波仅被水轻中度吸收，而表皮角质层所含水分少，因此，该频段的光波可以透过角质层而深入含水量多的表皮和真皮组织，保留了较为完整的角质层，所以该波谱范围内的激光被称为非剥脱性点阵激光[1]。
组织学研究发现，NAFL作用于皮肤24h内就开始出现表皮修复，这种表面屏障的快速修复有利于降低感染风险，减轻皮肤红肿的时间。
虽然有研究显示NAFL并不会增加经皮水分丢失（TWEL），表明NAFL对皮肤屏障的损伤小；但是，MTZ的深度和宽度会随着激光束能量的增大而加深加宽，皮肤组织学表现为从4.5～40mJ 逐渐增加能量，MTZ的深度也从200μm增加到1mm[2]，这提示医师需要针对不同皮损合理选择能量。
NAFL作用于皮肤后的即刻反应表现为一过性的红斑、水肿，表现强度除了与个人皮肤反应能力有关外，主要取决于能量的大小，该表现一般1～3d内消失。
随后1周内由于MTZ区域代谢清除，皮肤表现为裸眼难以观察到的轻微结痂和暗沉，胶原再生一般在3～6个月表现最为明显[3]。
目前，市场上的NAFL应用波长主要有：Nd：YAG 1 440nm，Er：glass 1 540nm、1 550nm和1 565nm，1 927nm非剥脱性激光等。
2 非剥脱性点阵激光在皮肤科的应用2.1 应用于痤疮及痤疮瘢痕NAFL可以刺激胶原再生，痤疮留下的凹陷性瘢痕便是其良好的适应证。
Pier Luca Bencini 等利用1 540nm NAFL（Lux 1540TM，MA，USA）治疗87例中-重度痤疮凹陷性瘢痕患者，治疗后6个月随访发现98%的中度痤疮瘢痕患者和83%的重度痤疮瘢痕患者皮损有明显改善，且患者反应术后疼痛轻微，疗效满意[4]。
Kabir Sardana等[5]检测了1 540nm NAFL对于不同类型的痤疮瘢痕：冰锥型瘢痕（ice-pick scar），箱车型瘢痕（boxcar scar），滚动型瘢痕（rolling scar）的治疗效果，结果显示箱车型瘢痕疗效优于冰锥型和滚动型瘢痕，冰锥型效果最差。
除凹陷性瘢痕外，炎症性痤疮还容易伴发色素沉着和（或）面部红斑。
Park等[6]比较了1 550nm NAFL和595nm脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）治疗痤疮引起的面部红斑的疗效，半侧脸对照试验结果显示两种方法对痤疮性面部红斑均有疗效，观察者评分平均值并无统计学差异，但患者主观评价1 550nm NAFL治疗的半侧脸可以达到91.7% 好-很好的改善效果，而PDL治疗的半侧脸只有75%。
另外，还有学者报道过非剥脱点阵激光治疗活动性痤疮，并进一步检测治疗后的组织学变化。
治疗后患者大部分皮损得到明显改善。
组织活检HE 染色显示，治疗后患者的皮脂腺明显减小[7]。
笔者科室利用1 550nm NAFL对25例活动性痤疮患者进行治疗，总体治疗有效率达63.2%，患者满意率达84%，术后仅出现轻度红肿，均无色素沉着、水疱等不良反应。
对于易留色素沉着的亚洲人种来说，非剥脱性点阵激光显示出良好的治疗效果的同时也减小了色素沉着几率[8]。
NAFL对于痤疮的治疗效果现已经公认，但是它对于囊肿型痤疮的治疗效果却不甚理想，NAFL联合药物治疗囊肿型重度痤疮的效果则仍需进一步的临床观察来证明。
2.2 应用于手术或者其他原因导致的瘢痕有研究者对13例面部手术瘢痕患者进行1 550nm（Fraxel SR1500 RE：Store；California）NAFL治疗，治疗后患者主观症状评估（patient assessment）以及观察者评估（observer assessment）相较于治疗前有显著统计学意义，患者自觉瘢痕的色泽、僵硬程度、厚度以及不规则形态有明显改善，但疼痛和瘙痒感治疗前后并无差异；观察者评估显示色素沉着和厚度有改善，对于血管生成则没有明显作用[9]。
Verhaeghe等[10]通过对24名Mohs显微手术后瘢痕患者进行自身对照研究，选取两处形态和大小相似的瘢痕区域，利用1 540nm（StarLux-300，Lux 1 540nm）NAFL对一个区域进行治疗，另一个区域作为对照。
疗程结束后，73.9%的治疗区域与未治疗区域相比有改善，并且治疗后3个月改观更明显。
除手术瘢痕外，还有学者利用非剥脱点阵激光治疗烧伤后瘢痕，1 550nm NAFL治疗烧伤瘢痕，90%的患者皮肤质地有改善，80%的患者皮肤色变和瘢痕增生（萎缩）有改善，一半的患者主观感觉有中等-明显程度的改善[11]。
最近，有学者联合两种不同波长的NAFL治疗大面积外伤后瘢痕，一名28岁女性创伤瘢痕患者，前两次接受1 927nm NAFL治疗，能量为10mJ，同一部位照射8遍；后2次用1 550nm治疗，能量40mJ，同一部位照射8遍，治疗间隔期为4～8周。
疗程结束后瘢痕的质地和异色症状有50%～70%的改善[12]。
钻孔活检留下的瘢痕对于患者的容貌有一定的损伤，基于NAFL可以改善成熟的手术、痤疮瘢痕前提，Taudorf等[13]利用1 540nmNAFL（StarLux-500TM，MA，USA）对18名接受钻孔活检的患者中的9名进行术后的即刻治疗，治疗后8个月随访观察发现，治疗组67.7%的患者活检部位与正常组织色泽质地接近，而未治疗组所有患者均可见边界清晰活检瘢痕。
这表明非剥脱性点阵激光有促进新生伤口愈合以及表皮重塑的作用，该作用效果仍需进一步临床试验观察加以验证。
2.3 应用于日光性角化病日光性角化病（Actinic keratosis，AK）是皮肤科常见病，属癌前病变。
目前常用的治疗方法具有剥脱、损伤性质，例如：冷冻疗法、手术切除、化学剥脱、剥脱性激光以及光动力等，有时对周围正常组织也有一定损伤。
随着NAFL应用范围的扩大， Weiss等[14]观察了该种激光对于AK的疗效，他们利用1 927nm NAFL（Fraxel re：store，CA）对24名AK患者治疗，结果显示治疗后3～6个月相较于治疗前基线水平的AK数目，有87.3%清除率。
随后，新西兰研究人员验证了1 550nm NAFL对于AK的治疗效果，10名AK患者接受5～10次治疗后，54%的患者AK数明显减少，且皮肤质地也有所改善[15]。
两种不同的点阵激光对于AK 均有良好的治疗效果，但是从皮损缓解程度来看1 927nm略优于1 550nm，原因可能是1927nm作用深度相较1 550nm浅，使得AK表面皮损吸收的能量更多。
除此之外，医师的治疗手法以及能量的应用，治疗次数和治疗间隔周期对于皮损的疗效也有影响。
关于非剥脱点阵激光在AK治疗的应用，仍有待更多的临床观察研究证实。