广东医学２０１０年１月第３１卷第１期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊａｎ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１　

不完全川崎病诊治进展　

李永柏　

广东省深圳市儿童医院内科（５１８０２６）　

川崎病（Ｋａｗａｓａｋｉ　ｄｉｓｅａｓｅ．ＫＤ）因日本医生川崎富作　１９６７年首次报道而得名，学者几十年观察、研究，现公认ＫＤ　

系小儿多发的急性、自限性、自身免疫性血管炎综合征。ＫＤ　因冠状动脉损害及其心脏后遗症的严重性以及不完全川崎　

病（ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｋａｗａｓａｋｉ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＫＤ）的诊治困难，已受到儿　科医生高度关注。国内外同行近年发表ＩＫＤ有关文章数十　

篇，国内也已积累了不少资料供大家参考，现整理、归纳、综　

述如下：　

ｌ病因及发病机制简述　

ＫＤ病因至今未明，可能涉及以下几个重要因素：（１）病　

原微生物触发本病：已有很多研究发现ＫＤ惠者在发病前或　发病时有多种微生物感染证据，如金黄色葡萄球菌、溶血性　

链球菌、微小病毒Ｂ１９、逆转录病毒等，但没有发现微生物直　

接损害组织的证据。有学者推论多种病原微生物可能是通　

过某些特殊抗原成分或称超抗原　Ｊ、热休克蛋白等成分激活　免疫细胞表面的特定受体（如Ｔｏｌｌ一４受体）以及相关活化　

途径，从而触发异常免疫反应，导致血管炎　。是否因抗原　种类不同而选择了不同的免疫活化途径，发生了不同类型的　

免疫损伤以及导致临床表现为完全ＫＤ与ＩＫＤ两种形式鲜　见研究报道，（２）免疫损伤与免疫失衡：已有大量的研究资　

料证明ＫＤ患儿存在多种自身免疫现象：Ｂ细胞多克隆活　

化、某些Ｔ细胞株的异常活化、前炎症因子与炎症因子的大　

量释放（ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ—ｄ、ＰＤＦ）等。近期研究发现ＫＤ　

急性期免疫细胞Ｂ７／ＣＤ２８家族共刺激分子出现显著失衡，　

可能是引发过度免疫反应，各种效应细胞因子大量释放并失　去其控帝１而发生全身性中、小血管炎症的重要原因　Ｊ。免疫　

失衡的类型、程度是否与ＩＫＤ有关，鲜见研究报道，（３）遗传　背景：研究表明川崎病存在明显的遗传趋向。遗传特征可能　

与川崎病炎症反应类型、程度、部位以及它们所表现出的　

ＩＫＤ临床特征有关，甚至是否发病、是否发生冠脉损害、是否　对静脉注射丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）治疗有反应都有遗传因素的　参与　。　

２不完全川崎病定义与临床困境　

ＩＫＤ指临床表现不能完全满足日本川崎病研究会或国　

际通用ＫＤ主要诊断依据中的５项条件的病例，ＩＫＤ除发热　以外一般只能满足３项，甚至１～２项主要条件。曾有学者　

称此类患儿为不典型川崎病（ａｔｙｐｉｃａｌ　Ｋａｗａｓａｋｉ　ｄｉｓｅａｓｅ，　

ＡＫＤ），但多数人认为ＩＫＤ患儿临床特征、病理特征以及预　后均与典型川崎病并无二致，仅仅因为不能满足人为诊断条　

件而已，故认为命名“不完全川崎病”更为严谨。“不典型川　崎病”的命名最好用于除具有主要诊断标准内的临床表现之　

外还伴有其他脏器损害的症状的ＫＤ患儿，如脓尿、黄疸、关　

节肿胀、腹泻，无菌性脑膜炎等。　ＩＫＤ如伴有其他不典型症状就更易漏诊与误诊，早期　诊断将更加困难，其不可逆转的或严重的冠状动脉病变发　生率较完全ＫＤ更高，这是医学界高度关注ＩＫＤ诊断与治　

疗的重要原因。　２．１不完全川崎病流行病学文献报道ＩＫＤ发生率约占全　

部ＫＤ患儿的１３．８％～２６．２％，其中日本全国调查为　１３．８％　Ｊ，Ｗｒｉｔｔ等报道达２６．２％；国内张伟９４２例ＫＤ报道　中有ＩＫＤ　１６８例（１７．８％），王利等报道ＩＫＤ占１９．４％，李运　

泉报道为２４．５％。性别比例的大样本分析发现ＩＫＤ与ＫＤ　间男女发病差异无统计学意义　。年龄因素在ＩＫＤ考量中　非常重要，有报道称＜１岁惠儿ＩＫＤ发生率可能是＞１岁患　儿的４倍　７　Ｊ，ＧＥＮＩＺＩ等　报道年龄小于半岁的患儿ＩＫＤ占　

２８％，其中８５％发生冠状动脉病变。据Ｔｓｅｎｇ报道，小于１　岁冠脉扩张（ＣＡＤ）发生率最高，达３５％，１～２岁为１３％，２　岁以上为１０％　Ｊ。有报道称ＩＫＤ中只符合４项诊断条件者　

（包括发热）约占６０％左右，只符合３项者为３６％，个别患儿　只符合１～２项诊断标准　，极端案例没有发热或发热不超　

过５　ｄ，这更增加了误诊和漏诊的风险　。因此，要求临床　

医生归纳、总结ＩＫＤ的临床特征，寻找其主要诊断标准以外　的ＩＫＤ早期诊断线索，尤其是有较高特异性的临床症状和辅　

助检查结果进行综合分析，以最大限度减少延误诊断，把握　

最佳治疗时间。　２．２不完全川崎病的早期诊断有学者认为在川崎病患儿　

发热不足５　ｄ就给予ＩＶＩＧ治疗反而会导致耐药或致冠脉损　害发生率更高。而且，病程早期需要做大量鉴别诊断工作，　

不足５　ｄ观察时间误诊概率较高。　另外，重庆医科大学儿童　

医院对１５７例川崎病患儿临床观察发现，病程＜７　ｄ以内给　

予ＩＶＩＧ治疗，冠脉扩张（ＣＡＤ）、冠脉瘤（ＣＡＡ）发生率仅为　１．３％，病程＞７　ｄ即使给予大剂量ＩＶＩＧ治疗仍有９．６％患儿　发生ＣＡＤ、ＣＡＡ【１２１，可见７　ｄ内明确诊断及用药的重要性。　

多数专家认为将起病５～７　ｄ界定为川崎病早期诊断时段是　顾及各方面因素的利害得失后的综合考虑，如１０　ｄ后才确　

立诊断则可能失去ＩＶＩＧ预防冠状动脉病变的最佳时机。许　多人总结川崎病各种高危因素希望来指导临床用药，笔者推　

崇ＨＡＮ等　提出的最简化的高危因素要点：（１）年龄小于１　

岁；（２）发热超过１０　ｄ；（３）注射ＩＶＩＧ晚于１０　ｄ，这足见早期　

诊断的意义，讨论ＩＫＤ的重点也在于此。　如何提高ＩＫＤ诊断水平，尤其是起病５～７　ｄ内确定诊　断，及时用药，笔者归纳近年国内外研究成果，主要对策如下：　

２．２．１　寻求具有川崎病特征的其他临床表现　近年许多作　

者认为，以下临床症状可以作为ＩＫＤ诊断的重要参考。　

２．２．１，ｌ　肛周黏膜潮红、脱屑　此项国内报道最多，资料较　

为详实，发生时间多在３～５　ｄ内，见表１；有早期辅助诊断价　值，它提示的病理意义为早期小血管炎。　２．２．１．２卡介苗接种处红肿在接种卡介苗３个月到３年　内患儿易见此体征…Ｊ。多数人认为此症状有一定特异性，

　・１２・　广东医学２０１０年１月第３１卷第１期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊａｎ．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１　

且出现时间较早（３—５　ｄ），在主要诊断条件不足时可以作为　

重要参考　。但极少报道指出川崎患儿卡介苗瘢痕红肿的　

准确发生率和出现此征的平均时间。马沛然等报道其发生　

率仅１５％（１１／７３），但未观察出现时间。　

表１　ＫＤ患儿肛周黏膜潮红、脱屑观察报道汇总　

｝：不确切　

２．２．１．３指趾端膜状脱皮有些患儿早期指趾端肿胀不明　

显，但后期仍会发生典型的指趾端黏膜与皮肤交界处膜状脱　皮，这对于ＩＫＤ有特殊诊断价值。但是，指趾端脱皮多发生　

在１０　ｄ之后，７　ｄ以内极少见，见表２；显然此体征难以帮助　

早期诊断。　

表２　ＫＤ患儿指趾膜状脱皮观察报道汇总　

一：未观察报道　

２．２．２具有川崎病特征的辅助检查项目　有许多作者报道　

川崎病惠儿急性期异常的实验室项目，如贫血、血白细胞增　

高、７　ｄ后血小板计数大幅增加、脓尿、血沉增快、Ｃ反应蛋白　

阳性、球蛋白小于３．０　ｇ／ｄＬ，血钠下降、谷丙转氨酶升高、利　钠肽升高等。除血小板计数资料一致之外，上述实验室项目　在文献报道中多缺乏自身对照、疾病对照以及异常结果的发　生时间观察。因此，其敏感性、特异性都无法确认。血小板　

大幅增加对ＫＤ诊断的敏感性、特异性已为多数学者公认，　但因其发生时间多在９～１０　ｄ之后，见表３；虽早期诊断价值　有限，仅对ＩＫＤ回顾诊断价值较大。　

表３　ＫＤ　ＫＤ患儿血小板升高观察报道汇总　

：不确切　

２．２．３超声影像学早期发现ＩＫＤ　美国ＫＤ诊断标准中指　

出，患儿不明原因发热超过５　ｄ，即便只符合１项临床表现，　

也需立即做心脏超声学检查。事实上，ＩＫＤ症状不全，在很　大程度上寄希望于超声学检查辅助诊断，一旦发现冠状动脉　

病变应立即给予ＩＶＩＧ治疗。由此可见心脏超声学发现在　ＩＫＤ诊断中的重要价值　。多年来超声医学指标强调冠状　

动脉扩张ＣＡＤ的固有标准ＣＡＡ改变的诊断价值，而这两个　

指标的总检出率大约只有２５％左右，且大部分发生于病程　１０　ｄ以后，病程５～７　ｄ阳性检出率不足５％。显然，要应用　

这项技术来提高ＩＫＤ诊断符合率和早期检出率就需要研究　其他超声医学指标，同时要求这些指标必须具有较高的检出　

敏感性、特异性和准确性。夏焙等报道以下几个指标有助于　

提升超声检测在ＩＫＤ诊断的价值：（１）体表面积与冠状动脉　内径比值：美国心脏病协会建议采用Ｚｏｕｆｉ方法，将相同体表　

面积下超声冠状动脉内径测值均数的１个标准差定为一个　

Ｚ值，则任何年龄Ｚ值≥２．５则视为ＣＡＤ，根据这个定义，结　合中国儿童年龄与体表面积的关系，如将ＣＡＤ的判断标准　

定为，年龄小于３岁冠状动脉内径大于２．５　ｍｍ，３～５岁内冠　

状动脉内径大于３　ｍｍ，大于５岁冠状动脉内径大于３．５　ｍｍ，　则临床诊断符合率明显提高。应用这个标准显然优于传统　

判断标准。深圳市儿童医院数年上千例患儿采用此标准明　显提高了ＩＫＤ的检出率；（２）冠状动脉壁与管周回声增强：　

病理证实此项超声影像学改变实则为冠状动脉血管炎及周　

围炎，因川崎病冠状动脉炎的特异性，故此项声像图改变对　

诊断ＩＫＤ应有较高特异性。夏焙等４１７例大样本观察报道　发现其诊断敏感性为６５．２％，检测特异性达９４．０％；高于　

ＭｃＣｕｌｌｏｃｈ等２４．０％检测敏感性，８６．７％检测特异性报道；　

（３）节段性室壁运动异常与冠脉血流速度加快。这两项指标　

诊断敏感性也高达７Ｏ％～８０％与特异性达７３％一８８％，但出　

现时间稍晚；（４）二尖瓣反流，主动脉根部扩张和心包积液三　项超声学改变虽然特异性为９２％一９９％，但敏感性却只有　

４％一２０％。由此可见心脏超声与冠状动脉检查是诊断ＩＫＤ　

的重要手段”　，值得进行多中心、实施双盲研究。　

２．３不完全川崎病诊断参考步骤　２００４年美国心脏病学　

会对不足５项诊断条件，疑诊ＩＫＤ患儿提出临床诊断和评估　路线图，见图１。这是一个专家共识，有一定局限性　。在　做好足够的鉴别诊断工作前提条件下，笔者归纳简化国内外　

学者诊断ＩＫＤ的原则如下：　

｜　

无脱屑　

Ｉ．．．．．．．．．．．．．．．．．．＿＿Ｊ　啐　典型脱屑　—了——　一　

，　＼　回　燃黼　

圆圈ｌ询川崎病专家　ｌ　ｌ　。　…　＿删　Ｉ　

实验室诊断标准包括：不同年龄段贫血，血清谷丙转氨酶升高，７　ｄ血小板ｔ＞４５０×１０　・Ｌ～，血ＷＢＣ≥１５×１０　・Ｌ～，尿ＷＢＣ≥１０／　Ｈｐ，球蛋白≤３．０　ｇ／ｄＬ　图ｌ　ＩＫＤ患儿临床诊断与评估路线图　

２．３．１早期诊断　当发热超过５　ｄ，主要症状只符合２～３　

项，重点参考以下条件之一做出早期诊断：（１）肛周潮红、脱