·６７２·脑出血后血肿扩大吴智平蒲传强
ＣｅｒｅｂｒｏｖａＮｃＤｉｓＦ—ｏ—ｒｅｉｇｎＭｅｄＳｃｉ，Ｓｅｐｔｅｍ——ｂｅｒ
１５，２００４－－Ｖｏｌ１２，Ｎｏ．９
摘要脑出血后血肿扩大是一种重要的临床现象，严重地影响着患者的预后。文章对脑出血后血肿扩大的判定标准、发生率、危险因素及与神经症状加重的关系进行了综述，并简要介绍了相应的防治进展。关键词脑出血；血肿扩大
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传统观念认为，脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。因其与脑出血后神经症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后，因而日益受到重视。现就脑出血后血肿扩大的判定标准、发生率、危险因素及与神经症状加重的关系作一综述。１血肿扩大的判定标准血肿扩大的判定有赖于ＣＴ检查，目前尚无统一的判定标准。Ｆｕｊｉｉ等…提出的标准是血肿体积超过原有体积的５０％且大于２ｍｌ，或血肿增加超过２０ｍｌ。Ｋａｚｕｉ等’２ｏ根据受试者工作特性曲线（ＲＯＣ）得出血肿扩大１．４倍或１２．５ｍｌ为血肿扩大标准。Ｂｒｏｔｔ等。３ｏ则认为血肿体积增加３３％即可判定为血肿扩大，因体积增加３３％意味着直径增加１０％，肉眼足以判断出这一差别，而且他们发现同一例患者１ｈ后ＣＴ血肿体积较首次ＣＴ最多可缩小１／３，这显然与ＣＴ扫描的部位和角度不同有关，而不是真正的血肿体积缩小。作者单位：１０００３７北京，解放军第３０４医院神经内科（吴智平）；１００８５３北京，解放军总医院神经内科（蒲传强）·综述·不同判定标准对结果的影响有多大目前尚不清楚，但文献报道中描述的血肿扩大量通常增加１倍以上，明显超出上述各种标准，故推测对结果不会有太大的影响。２血肿扩大的发生率和发生时间由于发病至首次ＣＴ的间隔时间、血肿扩大标准和其他研究设计方面的不同，不同报道的血肿扩大发生率有一些差异。Ｆｕｊｉｉ等。１’４１先后报道了２组脑出血患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病２４ｈ内完成首次ＣＴ检查，并于人院后２４ｈ内复查ＣＴ。２组患者血肿扩大的发生率非常接近，分别为１４．３％和１４．０％。Ｋａｚｕｉ等¨ｏ回顾性总结了２０４例脑出血患者，首次ＣＴ检查在发病后４８ｈ内，复查ＣＴ在１２０ｈ以内完成，结果发现，４１例（２０％）血肿扩大。Ｂｒｏｔｔ等－３ｏ对１０３例脑出血患者进行了前瞻性研究，所有患者于发病后３ｈ内就诊并完成ＣＴ检查，并分别于１ｈ后和２０ｈ后复查ＣＴ，结果第１次复查发现２６％有血肿扩大，第２次复查又有另外１２％出现血肿扩大。人为制定的血肿扩大判定标准有可能导致假阴性，加之一些发病后迅速进展并死亡的患者没有机会复查ＣＴ，故实际的血肿扩大发生率可能更高。
万方数据国处匿生堕血笪送痘坌盟！Ｑ坚生！旦筮！！鲞笠！塑至于血肿扩大发生的时间，不同研究的结果较为一致。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后６ｈ内，少数发生在６～２４ｈ之间，２４ｈ以后几乎不再出现血肿扩大¨引。尽管有人报道，发病后数天甚至２周后出现原出血部位的血肿体积增大Ｍ’’７Ｊ，但这已经不是早期活动性出血导致血肿扩大的概念，而属于再出血旧Ｊ。正因为这一时间规律，许多研究都发现发病至首次ＣＴ检查的问隔时间与血肿扩大明显相关，问隔时问越长，血肿扩大的概率越低。当然，问隔时间不应理解为血肿扩大的危险因素，早做ＣＴ并不增加血肿扩大的危险性，只是因为首次ＣＴ检查时间过晚使许多患者在ＣＴ检查前已经出现血肿扩大。但发病时间可以作为一个很有用的血肿扩大预测指标，对发病６ｈ以内就诊的脑出血患者要提高警惕，及早发现提示血肿扩大的临床表现，以采取相应措施。３血肿扩大的有关因素和机制研究结果相对比较一致的血肿扩大的相关危险因素是酗酒、肝功能损害和凝血机制异常等０１，４－６１。慢性饮酒损害肝功能，使凝血功能和血小板聚集功能下降，因此酗酒和肝功能异常可能都是通过损害凝血功能而促使血肿扩大的。脑出血后３ｈ内凝血系统被激活，其程度与出血量有关，当凝血酶生成不足时血肿容易扩大，因此血浆中凝血标志物（纤维蛋白肽Ａ和凝血酶一抗凝血酶复合物）的水平可用来预测血肿扩大的危险性。８Ｊ。临床发现，口服抗凝药引起的脑出血发展过程较缓慢，半数患者出血持续２４ｈ以上。９Ｊ，这从另一侧面支持凝血机制异常在血肿扩大中的作用。血压升高与血肿扩大的关系还不很明确。Ｂｒｏ－ｄｅｒｉｃｋ等。１圳报道，在６例血肿扩大伴神经症状加重的患者中有５例发病６ｈ以内收缩压≥１９５ｍｍＨｇ。Ｂｅｃｋｅｒ等…ｏ发现，脑出血患者增强ＣＴ扫描的对比剂外渗现象与血压升高有关，而对比剂外渗表明有活动性出血。Ｏｈｗａｋｉ等１１２１回顾性分析了７６例高血压性脑出血患者，在校正出血量、Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷量表评分等因素后发现，最大收缩压与血肿扩大独立相关。这些都提示血压升高与血肿扩大有一定关联。其他与血肿扩大可能有关的因素还包括血肿形状不规则、意识障碍重、出血量较大以及有脑梗死病史等¨’５］，但一般认为这些因素不是血肿扩大的危险因素。一些前瞻性研究则没有发现任何临床或ＣＴ特征可预测血肿扩大。Ｊａｕｃｈ等¨到对一组发病３ｈ内·６７３·入院并于１ｈ后复查ＣＴ的脑出血患者的各种临床特征，包括血压和心率等因素的单变量和多变量进行分析，并没有发现与血肿扩大相关的因素。Ｂｒｏｔｔ等Ｌ３ｏ的结果也为阴性，他们只发现丘脑出血者，血肿有易于扩大的趋势，但无统计学意义。血肿扩大的机制尚不清楚，合乎常理的观点是血肿扩大来自原血管已破裂部位的持续出血或再次出血，但有证据表明血肿扩大可以是出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血，而不是原破裂血管的继续出血。１４｜。这一观点与Ｆｕｊｉｉ等Ｈｏ观察到外形不规则的血肿容易扩大的现象吻合，因为血肿不规则形状意味着多根血管的活动性出血。４血肿扩大与神经症状加重血肿扩大可导致神经症状加重和预后不良。Ｆｌｅｍｍｉｎｇ等¨纠发现，脑叶出血患者发病１２ｈ内出现的症状加重通常都与血肿扩大有关。Ｂｒｏｔｔ等∞１的资料表明，将近半数的血肿扩大者在就诊后２０ｈ
内病情加重。Ｂｅｃｋｅｒ等…１也发现，脑出血病灶对比剂外渗现象是患者死亡的独立预测因素。但并非所有血肿扩大的患者都出现神经症状加重，而早期症状加重者也并不是都有血肿扩大。Ｋａ－ｚｕｉ等。２ｏ发现，约１／３的血肿扩大者病情保持平稳，而４６％症状加重的患者血肿体积无变化。他们认为，其他原因，如脑水肿、脑积水、出血破入脑室以及系统性损害，如多器官衰竭、感染、水电解质平衡紊乱、血压升高或降低以及营养障碍等都可使症状加重，而且即使血肿扩大程度相同，也会因出血部位的不同而有不同的症状变化。５血肿扩大的防治５．１控制血压理想的血压水平要根据具体情况，如慢性高血压、颅内压增高、年龄、出血原因以及发病后间隔时间等决定，既要降低血压防止破裂血管继续出血，又要避免过度降压影响脑灌注。总的来说，对脑出血患者高血压的控制应比脑梗死更加积极。美国心脏学会推荐的血压控制水平为高血压患者平均动脉压应低于１３０ｍｍＨｇ，如能监测颅内压则应使脑灌注
压维持在７０～１００ｍｍＨｇ【１６１。Ｏｈｗａｋｉ等¨２１认为，
将收缩压降至１５０ｍｍＨｇ以下有助于降低血肿扩大的危险性。５．２止血以往认为脑出血会在数分钟内很快停止，故不主张使用止血药。目前，有充分的证据表明早期血肿扩大并不少见，因而发病后３～４ｈ内进行止血治疗有可能阻止继续出血，减小出血量，改善预后。越
万方数据·６７４·早开始治疗患者预后越好。在可选用的药物中，最有潜力的是重组活化因子ＶＩＩａ，因其对凝血功能异常和正常者都可以促进血管损伤局部的止血，而且起效快，作用时间短，半衰期约２．５ｈ，恰与脑出血急性期继续出血的高危期一致¨７｜。目前正在进行其安全Ｊ生、有效性和最佳剂量的临床试验。
５．３超早期手术治疗继续出血主要发生在脑出血后最初数小时，如早期手术处理出血血管就有可能避免血肿扩大。但一项超早期（４ｈ之内）手术治疗的临床试验在进行了１１例后因术后复发出血的比例较大而中止。１１例患者中有４例术后再出血，其中３例死亡。超早期手术尽管有效，但再出血的比例的过高抵消了其治疗效果‘１综上所述，脑出血后血肿扩大较为常见，发病后６ｈ为血肿扩大高发期。血肿扩大与凝血功能异常有一定关系，血压过度升高也可能有促发作用。脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病早期要密切观察病情变化。早期止血治疗和控制血压可能有助于降低血肿扩大发生率，而超早期手术治疗有再出血危险ｌ生，临床上不宜推广。
参考文献ｌＦｕｊｉＹ，ＴａｎａｋａＲＴａｋｅｕｃｈｉＳ，ｅｔ
ａ１．Ｈｅｍａｔｏｍａｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ缸
ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ．１９９４．８０：５ｌ一５７．
２ＫａｚｕｉＳ，ＮａｒｉｔｏｍｉＨ，ＹａｍａｍｏｔｏＨｅｔａ１．Ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｓｐｏｎｔａｎｅ—
ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｔｎｎｅｃｏｕｒｓｅ．Ｓｔｒｏｋｅ，
１９９６．２７：１７８３—１７８７．３ＢｒｏｔｔＴ，ＢｒｏｄｅｒｉｃｋＪ，ＫｏｔｈａｒｉＲｅｔａ１．Ｅａｒｌｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｇｒｏｗｔｈｉｎ