附件1医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷编号：调查日期：调查员：1、基本信息1.1住址：州（市）：县：乡（镇）：村：1.2死亡孕产妇姓名、年龄、民族、丈夫姓名、年龄、民族、家庭人均月收入元、妊娠次数次、分娩次数次、引产次数次流产次数次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内②计划外）1.3 死亡孕产妇及丈夫职业打√1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度打√1．5 医疗费用类型①社会医疗保险②商业医疗保险③公费医疗④大病统筹⑤自费⑥合作医疗⑦其他1．6既往是否有内外科疾病病史：①是②否1.7既往是否有妇产科疾病病史：①是②否1.8产前是否有高危因素：①是②否2、死亡孕产妇孕期情况2．1该孕产妇次妊娠情况：末次月经：年月日预产期：年月日2．2孕期是否做过产前检查吗？①是检查次数次②否原因？主要做过哪些检查？包括产检、化验、B超等检查2．3孕期是否出现不适症状：①是②否2．4 是否合并内外科疾病①是：注明疾病②否2．5 是否伴发病理产科①是：注明疾病②否2．6是否为高危妊娠①是：注明疾病②否2．7 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗①是②否2．8是否进行过治疗，①是请详细描述做过治疗的名称和药物②否3、入院情况3．1入院日期年月日时分3.2入院原因？3.3是否从其他地方转诊①是从哪里转来？②否3.4入院情况：①流产/宫外孕②产前③产后④产后3.5入院病情①平稳②危重③已死亡④其他（注明）3.6是否是由其它医疗保健机构转入①是②否3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩4.1 分娩地点：；分娩孕周：周4.2 分娩时间：年月日时分4.3 产程持续时间：总产程小时分；第一产程小时分（其中：潜伏期小时分；活跃期小时分）第二产程小时分；第三产程小时分（或未娩）4.4 分娩方式：①剖宫产②阴道自然分娩③会阴侧切分娩④产钳、吸引器助产⑤其他（注明：）⑥不详4.5分娩时在场人员：①助产士②护士③医生④其他人员⑤共有人4.6新生儿：①出生体重g ②1/5分钟Apgar: / 分③性别：a.男b女c不详④畸形：a有b 无⑤结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活4.7在分娩过程中是否使用药物？①是②否4.8待产期间是否得到医务人员的监护：①是②否4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？①有注明疾病②无5、孕产妇发生死亡情况5.1 死亡发生时间：年月日时分；死亡地点（1）分娩前：死亡发生在第孕周（2）分娩时：死亡发生在第产程（3）分娩后：死亡发生在分娩后小时/天5.2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？5.3孕产妇死亡前治疗和抢救过程（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）5.4死亡孕产妇辅助检查：①化验检查： a 有：结果，b 无②B 超：a 有：结果，b 无③放射：a 有：结果，b 无④病理：a 有：结果， b 无⑤尸检：a 有：结果， b 无⑥其他：a 有：结果， b 无5.5入院诊断：①；②；③；5.6出院诊断：①；②；③；5.7 主要基础疾病：①；②；③；5.8 死因诊断①；②；③；5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确①是②否6、病历记录情况6.1是否使用产程图：①是：a规范b基本规范c不规范②否6.2是否字迹清楚，有可读性？①是②否6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）①有②无6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）①完整②基本完整③不完整6.5辅助检查报告单①完整②基本完整③不完整7．医务人员访谈请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等）访谈对象：（1）医生（2）护士（3）知情者（请注明）7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？①就医延误a是：注明b否②拒绝治疗或住院a是：注明b否③缺乏由家送往医院的交通工具a是：注明b否④缺乏医院间转诊的交通工具a是：注明b否⑤卫生系统之间信息交流中断a是：注明b否⑥缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：注明b否⑦医务人员缺乏a是：注明b否⑧医务人员缺乏技术、经验、培训和教育a是：注明b否7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？①有：请详细说明②无：8、家属访谈请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属（1）丈夫（2）父亲/母亲（3）公公/婆婆（4）其他（请注明）8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？9、医院是否有死亡讨论纪录①有②无9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）10、调查结论三个延误情况（1）就诊延误及依据:a是b否；如是，依据（2）交通延误及依据：ä是b否；如是，依据（3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是b否；如是，依据附件2家中（途中）孕产妇死亡调查附卷编号：调查日期：调查员：1、背景信息1.1住址：州（市）：县：乡（镇）：村：1.2死亡孕产妇姓名、年龄、民族、丈夫姓名、年龄、民族、家庭人均月收入元、妊娠次数次、分娩次数次、引产次数次流产次数次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内②计划外）1.3是否有剖宫产史（①是②否）是否有传染病史（①是②否）其他1.4 死亡孕产妇及丈夫职业打√1．6 医疗费用类型①社会医疗保险②商业医疗保险③公费医疗④大病统筹⑤自费⑥合作医疗⑦其他1．7该村接生员已接生年；取得接生许可证年。
2、死亡孕产妇孕期情况2．1该孕产妇次妊娠情况：①末次月经：年月日、②预产期：年月日③不清楚2．2孕期是否做过产前检查吗？①是检查次数次②否原因主要做过哪些检查？包括产检、化验、B超等检查2．3是否进行过治疗，①是请详细描述做过治疗的名称和药物②否2．4产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是（2）否2．5孕期是否出现不适症状：①是：可提示如下：腹痛、阴道出血、水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）、妊娠剧吐等以及持续的时间。
②否2．6 是否合并内外科疾病①是：注明疾病②否2．7 是否伴发病理产科①是：注明疾病②否2．8是否为高危妊娠①是：注明疾病②否2．9 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗①是②否3、死亡孕产妇分娩情况 A.已分娩 B. 未娩3.1分娩时间：年月日时分；分娩孕周：周；3.2分娩地点：①家中②其他3．3分娩方式：①剖宫产②阴道自然分娩③阴道侧切分娩④产钳、吸引器助产⑤其他（注明：）⑥不详3．4 分娩时助产人员：①村接生员②乡医③家人④自己⑤其他3．5 产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）：小时分3．6胎盘是否娩出？①是：胎儿娩出到胎盘娩出持续时间小时分②否3．7在整个过程中使用了哪些药物？①是②否3．9婴儿：①是否存活：a是b否②性别：a.男b女c不详③体重：g ④畸形：a有b无3.103.11 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？①有注明疾病②无4、孕产妇发生死亡情况4．1 死亡发生时间：年月日时分；死亡地点（1）分娩前：死亡发生在第孕周（2）分娩时：死亡发生在第产程（3）分娩后：死亡发生在分娩后小时/天4．2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？可提示：水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、呛咳、口唇发绀、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹部平软、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血量（浸透衣服或被褥）、有无血块、颜色暗还是鲜红、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。
4.3 出现危险情况后，是否去医院了吗？（1）是：哪家医院？医院做了什么处理？（2）否：原因？4．4从家到转诊或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具（a汽b拖拉机c 摩托车d自行车e牛拉车f担架）？从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟。
4.5是否又转院到另一家医院？（1）是：原因是什么？a：原就诊医院( ①乡级②县级) 无产科医生b：虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c：原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源d：该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院( ①乡级②县级)不具备手术设施及技术e：原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械f家属要求转院（2）否：原因是什么？4.6是否在转院途中死亡：①是从决定转院到出发所用时分钟？②否4．7转院是否得到帮助？①是：（村医、村保健员、村妇联、村干部、其他）②否4.8该孕产妇是否放弃治疗，自动出院，为什么？①医生告之无治愈希望②自认为无治愈希望③无钱④医院拒绝治疗4.9为什么没去医院分娩？①害怕离开家②这里都是在家里分娩，自己人处理③无钱去医院(或想省钱) ④担心医疗服务，不知道是否有帮助⑤因计划外生育，不敢去医院⑥分娩太快，来不及去医院⑦路途远，无交通工具⑧听信所谓有经验人的“指教”4．10家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时？4．11当接生员或乡卫生院不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？①是②否原因？4．12 你知道死亡原因吗？（1）知道：请详细描述（2）不知道5、调查结论三个延误情况（1）就诊延误及依据:a 是 b 否；如是，依据 （2）交通延误及依据： ä是 b 否；如是，依据 （3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a 是 b 否；如是，依据6、调查表中未包括的补充资料访谈对象的配合情况：①配合 ②不配合 访谈的可靠性判断： ① 好 ② 一般 ③ 不好说明：1、本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡2、选择了解孕产妇死亡全过程的当事人（家属、接生员／村医、医疗保健机构、卫生院、计划生育部门、个体诊所等）3、附卷中所有的选项都不能空项4、选中打√ ，下划线则填文字5、1.4项其他科技人员指企事业单位从事技术工作者孕产妇死亡调查报告附卷姓名 住址 省（自治区、直辖市） 区县调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a 是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 。
b 是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病 。
c 是否为高危妊娠（①是 ②否）2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a 是 b 否该孕产妇是否配合医生治疗：a 是 b 否孕产妇死亡监 测治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是(注明疾病 ) b否医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其他(注明 )4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有 b无(如有，注明疾病 )5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)a 是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生) b否6．医生是否劝其住院或转院治疗：a 是(家人是否同意：①是②否) b否7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择) a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他 (请注明)8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时10．为什么在家里分娩?(单项选择)a无钱去医院(或想省钱)b这里都是在家里分娩，自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具e因计划外生育，不敢去医院f分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)a医院医生(①乡②县③市④省)b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12．该村接生员已接生年；取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?a是 b否转诊或入院经过14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否如是，共转过次15．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到?用什么交通工具：a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟16．为什么转院?a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟18．转院前该孕产妇血压脉搏呼吸病情：a轻 b中 c重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后20．转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸21．待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；有无待产记录：a有 b无22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否剖宫产指征①②③该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无手术是否及时：a是 b否该院平均每年做剖宫产手术例23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否) b不能如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有 b无24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是 b否25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？a是 b否处理是否正确：a是 b否处理是否及时：a是 b否26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）abc27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗28．调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据交通的延误：a是 b否；如是，依据医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据医疗处理延误为：a村级接生员（可多项选择） b乡卫生院c县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据古今名言敏而好学，不耻下问——孔子业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随——韩愈兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子己所不欲，勿施于人——孔子读书破万卷，下笔如有神——杜甫读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修读万卷书，行万里路——刘彝黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦书犹药也，善读之可以医愚——刘向莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄声明访问者可将本资料提供的内容用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本文档及相关权利人的合法权利。