上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消
失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋 白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。
注意事项（一）
• 术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、 脉搏增快及面色苍白等，立即停止操作，并进行适 当处理。 • 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不
超过3000ml。
注意事项（一）
• 术前谈话，取得配合。 • 严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、
大血管者以及胸腔积液量甚少者，宜慎重。
• 穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜
在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行
穿刺。
注意事项（二）
• 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方， 以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 • 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组 织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
• 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变
换体位。
注意事项（二）
• 术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继 续漏出；
• 大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内
脏血管扩张引起血压下降或休克。
• 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体
征，以视察病情变化。
腰椎穿刺术
适应症
•
• • 脑和脊髓炎症性病变的诊断 脑和脊髓血管性病变的诊断 区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变
•
• • •
气脑造影和脊髓腔碘油造影
早期颅高压的诊断性穿刺 鞘内给药 蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状
禁忌症
• 重度心肺功能障碍的患者应避免接受腰椎穿刺； • 包括有脑疝形成征兆的患者、因颅内压升高导 致初期脑疝形成的患者、颅内压有可能升高和 有局灶性神经系统症状的患者。 • 重度凝血障碍
胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。
• 常用穿刺点：内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘
连线中外1/3交点。
适应症
• 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 • 适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力， 缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状， 减少静脉回流阻力，改善血液循环。 • 向腹膜腔内注入药物
禁忌症
胸腔穿刺术
呼吸与危重症医学科 孙瑞琳
目的：胸膜腔疾病的诊断与治疗 部位：胸膜腔
适应症
诊断性穿刺
• 胸腔积液性质待定
• 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者
治疗性穿刺
• 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能
• 气胸影响呼吸功能者
• 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者
禁忌症
•
•
病情危重
有严重出血倾向
操作步骤（三）
• 接测压管测初压，撤去液压管，收集脑脊液25ml送检，再次接上测压管测末压 • 抽液完后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶 布固定，术后去枕平卧4-6小时
注意事项（一）
• 严格掌握禁忌症。凡疑有颅内压增高者必须做
眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑地先兆
者，禁忌穿刺。
• 凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮
体 位
• 侧卧于硬板床，背部与床面垂直，使患者头向 前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓 形，脊柱尽量后凸以增加棘突间的间隙。 • 患者为坐位时，腰椎应与桌面垂直，当患者为 侧卧位时，腰椎应与桌面平行。
定 位
• 在两侧髂脊上缘之间划一条线，与经过L4棘突 的中线相交。在L3与L4或L4与L5之间的间隙进 针，因为这些位臵点位于脊髓终末段的下方。 医师应在消毒皮肤和注射局麻药之前摸清界标， 因为这些操作有可能使界标模糊不清。使用皮
注意事项（一）
• 术前谈话，取得配合 • 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断 • 胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以 防穿透内侧骨板 • 抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学 检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释， 但也不宜过少
注意事项（二）
• 穿刺位臵不佳，未达到骨髓腔 • 针管被皮下组织或骨块阻塞 • 某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、 骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血 病等）
注意事项（三）
• 骨髓液抽取后应立即涂片。 • 多次干抽时应进行骨髓活检。 • 术后应压迫止血,对有出血倾向者,防止骨膜 下血肿形成或流血不止 • 术后3日内,穿刺部位勿用水洗，防止感染
腹腔穿刺术
• 意义：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。
常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行
腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部
禁忌症
• 血友病及严重凝血机制缺陷障碍
穿刺部位选择
• 髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处 作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，
操作方便安全;
• 髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性 突出部位; • 胸骨柄、腰椎棘突:
穿刺体位
• 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。
• 髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
• 穿刺时病人如出现呼吸、脉搏、面色异常等 症状时，应立即停止手术，并作相应处理。
• 鞘内给药时，应先放出同量脑脊液，然后再
注入药物。
总 结
• 严格把握适应证 • 术前谈话要充分
• 术前准备要完善
• 无菌操作是关键
• 术后观察要严密
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操作步骤（二）
• 用干燥注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注 射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进 入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下 注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 • 抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消 毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
操作步骤（二）
• 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨
上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射
器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针
位臵，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气
进入胸腔
• 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固 定，嘱患者卧床休息
气胸穿刺术穿刺部位
• 第2～3肋间锁骨中线处，或第 4～5肋间腋前线处（X线）。 • 如为张力性气胸，病情危急无 法作X线检查时，可按上述部 位直接作诊断性穿刺。
•
•
大咯血
穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏
术前准备
• 术前胸部X线和B超检查 • 器械与药物准备
体 位
• 坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，
头枕臂上，使肋间隙增宽
• 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂
穿刺部位
• 叩诊实音及呼吸音明显减低处，一 般常选腋后线与肩胛下角线之间第 7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋
肤标记笔标出正确的位臵。
操作步骤（一）
• 穿刺前准备
医师带上消毒手套后，消毒皮肤，铺巾
• 止痛和镇静
2%利多卡因逐层浸润麻醉，也可以使用全身镇
静药和止痛药。
操作步骤（二）
• 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直方向缓慢
刺入，针尖可稍倾向头部方向，穿刺针应依次通过皮 肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧 带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网 膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间，当 感觉两次突破感后将枕芯慢慢拔出，可见脑脊液流出。 成人一般进针深度4-6cm，儿童2-4cm
• 抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必 要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
骨髓穿刺术
• 检查内容：包括细胞学、原虫和细菌学等
适应症
• 各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 • 不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增 多或减少及形态学异常。 • 不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓 培养，骨髓涂片找寄生虫等。
• 腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
操作步骤（一）
• 戴口罩和无菌手套，常规消毒铺巾，以2%利
多卡因3-5ml局部麻醉
• 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨 穿刺约1.5cm），以左手拇、食指固定穿刺部 位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针 接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当 感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表 示已进入骨髓腔。
注意事项（三）
• 抽液不可过多过快，第一次不宜超过600ml，
以后每次不要超过1000ml。
• 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事
先服用可待因。
注意事项（四）
• 术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面 色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即 停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要
时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1。
• 严重腹胀或肠麻痹此类病人肠管扩张。 • 广泛腹腔粘连伤员既往有腹腔严重感染腹膜炎、 腹腔结核、或腹腔手术史。 • 疑有卵巢囊肿或多房性包虫病。 • 肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。
操作方法
• 嘱患者排空膀胱后平卧或半卧位，取左下腹脐与耻 骨连线中点为穿刺点，用消毒液和酒精消毒，在无 菌操作下，在穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉达腹 膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器
肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症
状者均禁忌穿刺。
注意事项（二）
• 放脑脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常颅 压病人一次放脑脊液不超过5ml，以防脑疝形成 • 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛 时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使 脑脊液混入血液影响结果的判断。
注意事项（三）
间穿刺。
• B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意 参照X线 检查结果及查体情况。
• 包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声
检查标记定位）
• 戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包