白内障囊外摘除术中常见 并发症及处理

白内障囊外摘除术中常见并发症及处理双击自动滚屏 作者：博雅眼科陈庆义添加时间：2007-3-16一、术中并发症及处理(发生率、原因、表现、处理、预防)

一)麻醉 1、眼心反射 定义：压迫眼球、牵拉肌肉→迷走神经过度兴奋→心律失常、心动过缓，甚至停博。

处理：a、立即停止手术，上氧；b、阿托品0.01mg/kg iv；c、球后注射1~2%利多卡因；d、心外按摩；e、麻醉科或内科医师

2、麻醉过敏 表现：病人出现胸闷、气急、面色苍白、出冷汗甚至休克(喉头、气管、支气管、肺水肿等所致)

处理：a、立即使病人平卧，刺激人中穴位；b、肾上腺素0.01mg/kg im或DXM5~10mg iv；c、观察20~30分钟后，再考虑手术

预防：病史+皮试 3、麻醉失败--追加麻药 4、球后血肿 处理：(1)终止手术、适当压迫、包扎眼球、止血剂，必要时外眦切开。 (2)手术至少推迟一周 5、一过性黑目蒙 原因：a、针头损伤视神经或刺激了中央A；b、用了肾上腺素；c、过度压迫眼球；d、麻药毒性太大或不合格；e、麻药注入眼内或视神经鞘内(对侧眼有一过性黑蒙)；f、视神经病变患者

处理：a、终止手术；b、上氧；c、扩血管(吸入亚硫酸异戊酯，舌下含硝酸甘油片)。一般于30分钟内恢复(个别可达2小时)。

6、穿破后巩膜 原因：进针方向不对，进针过快，针尖太锋利 判断：a、落空感强(比进入肌圆锥明显) b、眼球运动可带动针头运动 处理：终止手术，探查伤口 (二)固定直肌 缝针太深：穿破眼球(探查伤口→冷冻+外加压) 牵拉太重、太后：导致眼心反射；损伤提上睑肌-上睑下垂 (三)角膜 1、角膜上皮干燥、水肿或脱落 原因：局麻药；消毒液；冲洗，按摩、压迫； 暴露 处理：湿润角膜或刮除上皮 2、后弹力膜脱离 1)原因：器械钝，进出前房次数多；切口小， 强行进入前房；切口太前 2)发生率：0.5%--8.11% 3)表现 4)处理：此膜很脆弱，极易撕破或撕脱 3、角膜内皮水肿：一般较轻，大多不影响视野清晰度 原因： 灌注液：成份、高度、流量 手术直接损伤 进入前房的药物：肾上腺素、缩瞳剂 急性内皮毒性反应：由针管内器械消毒液引起， 表现：角膜突然雾状混浊、增厚、透明度下降 (四)切口位置不当(Phaco多见) 切口太小：断流、前房变浅、灼伤内皮、后弹力膜脱离 切口太大：漏液、前房变浅、涡流、虹膜脱出 切口太后、太深：虹膜、脉胳膜甚至玻璃体脱出，出血 切口太前：后弹力膜脱离、内皮损伤、角膜变形 切口太浅：前瓣撕脱 处理：规范切口、缝线或更换切口位置 (五)前房出血 1、原因： 切口偏巩膜，扩大切口时未行巩膜表面止血 结膜下出血内渗 虹膜周切或切开，损伤虹膜血管大环、小环 睫状体损伤 虹膜红变、异色等 大角膜、先青、马凡氏综合征等 血液病、抗凝治疗 2、处理 前房外出血：烧灼、电凝、0.1%肾上腺素棉球压迫、缝线 前房内出血：肾上腺素；缝合切口，升高I.O.P；出血点位置清晰时电凝(少用)

(六)术中高眼压 1、原因 术前眼压控制不佳 麻醉不足，眼外肌有张力 球后麻药过多、出血→眶压高 脉胳膜上腔出血 憋尿、憋气 巩膜薄、颈粗而短等 2、表现 指压或眼压计测量I.O.P高 切口裂开，虹膜外脱，前房变浅，虹膜晶体隔前移 粘弹剂恢复前房不理想 3、处理 放松牵引线、开睑器 缝合切口 外眦切开 高渗剂 前房内注入粘弹或加大灌注 玻璃体抽液 必要时停止手术 (七)虹膜损伤 1、术中小瞳孔 (1)原因 术前散瞳剂应用不当 前房浅 液体、器械刺激虹膜 虹膜及全身情况：虹膜前后粘连、萎缩、弹性差、瞳孔僵直，晶体半脱位，糖尿病等 (2)处理 注入足量粘弹剂 滴肾上腺素、新福林或阿托品 虹膜钩对拉 括约肌剪开：深1㎜±，3-4个点 括约肌剪除或撕掉 虹膜放射状切开 四个虹膜钩拉开 硅胶瞳孔扩张环 (3)预防 术前充分散瞳，必要时加阿托品 术前加甾体类药物：消炎痛、双氯灭痛 灌注液中加肾上腺素 术中减少刺激虹膜，保持前房深度 特殊器械 2、虹膜根部离断 (1)原因 扩大切口时损伤 强有内推虹膜 强行分离虹膜前后粘连 高负压吸引(Phaco术) (2)处理 虹膜明显下垂或可能引起双瞳孔--缝合 (八)截囊 1、截囊针进入前房困难的原因 穿刺口太小(一般为1-1.5mm),针头过长(一般为0.5-1mm) 穿刺口太大，前房变浅 切口太后，伴虹膜堵塞 截囊针误入间质层 后房压力高、晶体悬韧带松弛→浅前房 2、截囊时前房变浅或消失 原因： 切口太大 灌注不足或注入粘弹太少 后房压力太高 3、环形撕囊囊膜放射状撕裂 (1)原因： 囊膜太脆、变薄 囊膜太韧、机化 前房太浅，后房压高 显微镜太差或无红光反射 方法不正确 (2)处理：加深前房继续或反撕；改截囊 4、前囊残留过多 危害： 影响皮质抽吸 前囊内卷→瞳孔外翻、变形 粘贴内皮→角膜水肿 后发障增加 (九)晶体 1、晶体脱位 原因：病人因素、手术因素 处理：与术前已知晶体脱处理原则相同 晶体匙圈出晶体核或整个晶体+前部玻切 2、娩核困难 原因： 截囊口小于5㎜(在2°、10°松解前囊) 瞳孔小于5㎜(拉开12°虹膜) 切口太小 I.O.P太低(注入粘弹剂或圈核) 核太软、大小(注粘弹剂或圈核) 方法不对 (十)术中后囊破裂及玻璃体脱出 1、发生率：小于3%，取决于技术熟练程度、术式、诱因、病人的危险因素

2、后囊破裂及玻璃体脱出原因 术前后囊已破裂(如外伤) 水核分离时，注水过快、过多，且未压迫核边缘或旋核过猛、方向不对 前囊有放射状撕裂仍强行撕囊或晶体核液化而针刺过深 娩核 抽吸皮质(占49%) 植入人工晶体 3、玻璃体脱出的表现 前房突然加深，轻压切口或停止灌注，前房不消失 皮质自发性移位，核倾斜 切口有无色透明的胶冻样物质，擦不动，拉之可牵动虹膜 有时能看到后囊破孔大小、位置 Phaco时，核的跟随力下降或消失，乳化核的力量减弱 4、玻璃体脱出的处理 1)有前部玻切机时的处理 解除压迫眼球因素 行前部玻璃体切割，一期植入I.O.L 虹膜周切 前房内注BSS或空气 2)无前部玻切机的常规处理 缝合切口，解除压力 剪除切口及瞳孔平面以前的玻璃体，用棉纤或吸血海棉将其粘走 虹膜周切或大切 前房注入空气 术后用高渗剂使玻璃体回退 3)前部玻切充分的指征 瞳孔变圆，虹膜向后垂落 轻压切口，前房消失 轻擦切口，无虹膜活动 气泡在前房可自由移动 4)关于IOL植入 有玻溢，未玻切，原则上不植入IOL 后囊有小破孔，无玻溢，可植入IOL 有玻溢，玻切后：破孔<6㎜，可植入后房型IOL；破孔>6㎜，可植入悬吊式或前房型IOL 5、玻溢危害

使手术失败 使切口愈合延迟或不良 诱发角膜内皮失代偿 加重术后反应 产生机化牵拉，引起瞳孔变形，黄斑水肿、皱折及网脱 术后视力减退，恢复较慢 (十一)晶体核落入玻璃体 1、原因 小瞳孔 CCC失败，前房不稳定或分核过重使后囊撕裂 雕刻太深、太周边使后囊破裂或旋核太猛，方向不对使悬韧带断裂 操作失误(推核太快、太重等) 2、处理 辅助钩放入核块后方将其托住，注入粘弹剂后，将核块取出，或行前部玻切后夹除核块

看不到核块时，行前部玻璃体干切或俯卧位，待核块前移时，固定取出 后部玻切、重水、超声粉碎 1、IOL偏心或倾斜 1)原因 张力不对称 一攀位于囊，另一攀位于睫状沟 皮质或前囊膜残留过多 后囊部分破裂或悬韧带部分断裂 2、IOL植入玻璃体 1)原因： 后囊已破未发现，误植IOL 浅前房强行植入IOL 2)处理：取出IOL→前部玻切→再植入IOL 3、IOL植入后瞳孔不圆

1)原因 括约肌损伤 残留前囊卷曲或皮质阻挡 虹膜脱出嵌于或被缝于切口 IOL襟推压 2)处理：针对病因 (十二)切口缝线埋藏困难 原因：缝线太紧 边距太短 线结太大，缝针太小 组织堵塞针道 组织水肿 (十三)暴发性脉胳膜上腔出血 1.发生率：国外0.2%，国内0.07% 2.发生时间：1/3术中，1/3术后3-6小时，1/3术后7小时-9天 3.表现：突发性IOP增高→切口裂开，前房变浅或消失→晶体、虹膜、玻璃体脱出→瞳孔区可见片状暗黑色组织前移→甚至视网膜脱出，伴鲜血流出；病人常有突发性头痛或烦躁不安

4.处理 早期特征：突然出现前房变浅或消失，虹膜脱出复位困难 立即缝合(要紧、要密) 后巩膜切开引流 前房注入粘弹剂 加压包扎、止血剂 对出血不止或有视网膜、脉胳膜脱出者，行眼内容剜出或眼球摘除 5.预后：大部分痌人眼球萎缩、无光感；少部分保存一点视力(0.1以下) (十五)视网膜光损伤 1、视网膜损害的光阈值及照射时间(平均值)：