变更监护人协议书

简称甲方联合数家医院，开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者，免费实施手术治疗。为使活动顺利进行，甲方与受助患者的监护人简称乙方签订协议如下：

一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后，向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。手术治疗救助为一次性救助。

二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗费用。如发现乙方虚假伪造行为，甲方有权追回全部治疗费用。乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。

三、受助患者入院后，经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的，将不实施手术治疗救助。

四、治疗过程中，如发生医疗事故或纠纷，乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。如发生任何意外，甲方不承担任何法律责任。

五、受助患者及家庭接受医疗救助后，有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。

六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用，受助人不属于资助机构利益相关方。

七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。

甲方：乙方：

年月日

甲方：法定代表人授权代理人：

乙方：职业：

性别：民族：联系电话：

身份证号码：户口所在地：

根据民政部、财政部《关于发放孤儿最低基本生活费的通知要求》民发[2021]61号第四项第四条：“县级人民政府民政部门要与社会散发孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应的要求，明确监护人应法履行的监护责任和抚养义务。”的要求。为了进一步明确孤儿监护人乙方的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本权益得到保障，双方同意签订本协议，并共同遵守。

孤儿，性别，现年岁，出生于年

月日。经公安机关或法院查明，孤儿父母已死亡失踪，孤儿随乙方生活，乙方对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。

一、监护与抚养

乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。

二、抚养费

乙方领取的孤儿生活保障补助用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄送家庭劳务费等。

三、违约责任

甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行;乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。

四、附则

本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。

本协议一式叁份，乡、镇街道一份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字盖章：乙方签字盖章：

年月日年月日

甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育

__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化请说明原因，双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、监护权

子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。

二、抚养费

乙方每月给子女生活费__________建议__________元，每季给______次。第一次付款

日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款

日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地

产零售价为_________元/公斤。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。

甲方签名：

年月日

乙方签名：

年月日

感谢您的阅读，祝您生活愉快。