保险合同遗失声明
致：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司
本人（姓名），身份证件号码：，为号保险合同的受益人。由于保险合同遗失，特向贵公司声明原保险合同于声明签订之日起开始作废，本人自愿承担一切由于保险合同遗失带来的法律纠纷。
特此声明。
声明人：
年月日
（说明：用于保险合同终止的理赔申请。）
