细胞核分裂 Griseofulvin 核酸合成 5-氟胞嘧啶 甲氧苄啶 Sulfomethoxazole 050128 蛋白质合成 Blasticidin Sinefungin Benomyl
第三节 曲霉病
感染病学
预防
• 接触曲霉污染的环境、工作场所应佩戴防护口罩；空气 定期消毒；禁忌食用霉变的瓜果等食物。 • 对高危患者，应在诊断评价同时及早预防性抗真菌治疗
• 鼻窦肉芽肿和过敏性鼻窦炎不少见
第三节 曲霉病
感染病学
中枢神经系统曲霉病
• 常因曲霉血行播散，或鼻窦感染直 接蔓延至颅内所致
• 症状体征较隐匿，可有头痛、发热、
癫痫发作 • CT或MRI检查可见颅内单发或多发 性占位性病变，病灶中心出现空洞
第三节 曲霉病
感染病学
消化系统曲霉病
• 主要因血行播散所致，累及食管、肝脏、脾脏 • 临场表现：腹痛、黄疸和肝区疼痛，但多数人无症状 • CT检查：肝内多发性小透光区
– “晕轮”征、“空气半月”征对侵袭性肺曲霉病的诊断具有一定价 值。但不能据此诊断侵袭性肺曲霉病
第三节 曲霉病
感染病学
诊断
• 确诊：组织病理学证据和正常无菌部位标本培养阳性 • 拟诊：
– 需要同时满足患者因素、临床表现（症状、体征和放射学特征 ）以及微生物学证据3项标准
– 对曲霉培养阴性，但组织病理学检查中频见曲霉菌菌丝，或者
• 部分并中枢神经系统感染，出现相应症状和体征
第三节 曲霉病
感染病学
• 胸部X线：楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节 影，病灶内可形成空洞
• 胸部CT：具有一定特征性
– 早期（约1W内）可见晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出 血）周围环绕低密度影（缺血） – 后期（2-3W左右）可见新月体征（crescent sign）
第三节 曲霉病
感染病学
眼曲霉病
• 以角膜损害为最常见，表现为深浸润溃疡或表浅结节 • 全身性播散性感染时或眼部手术后可发生眼内炎 • 眶周感染常是鼻窦感染侵袭的结果
第三节 曲霉病
感染病学
播散性曲霉病
• 可侵犯脑、脑膜、肺、心、肝、肾、皮肤等脏器，严重 者可侵犯内分泌系统、骨骼等 • 相应部位的症状体征 • 确诊：血培养发现真菌生长
• 近年来发现一些曲霉毒素可引起急性中毒或致癌
第三节 曲霉病
感染病学
病原学
• 病原体：曲霉，属丝状真菌，包括18个群132个种和18个 变种
• 存在于腐烂赘生物、隔离物表面、空调机或加热口内、手
术室、病房及医院器具或空气尘埃中
• 室温及37℃可生长
• 菌落生长较快，呈绒状或棉絮状，颜色多样且较稳定，是 分类的主要特征之一
第三节 曲霉病
感染病学
• 抗体检测
– 有助于ABPA、肺曲霉球、慢性坏死性曲霉病的诊断 – 对诊断侵袭性曲霉感染早期诊断基本没有价值 – 有一定的假阳性率
第三节 曲霉病
感染病学
• 分子生物学检查
– PCR检测曲霉菌特异性真菌基因（核糖体DNA基因）对侵袭性
曲霉菌病诊断具有良好的应用前景
• CT检查
第三节 曲霉病
感染病学
实验室检查及其他辅助检查
• 涂片镜检
– 标本：痰、气道抽吸物、支 气管肺泡灌洗液或纤支镜刷
检标本、脓液、粪便、尿液
等标本 – 镜下可见：分隔菌丝及圆形 孢子
第三节 曲霉病
感染病学
• 培养
– 对确诊及鉴别曲霉菌病与其它丝状真菌感染有重要价值
– 血培养结果多为阴性，效用有限 – 支气管肺泡灌洗术、经皮细针穿刺肺活检或胸腔镜活检是用于 确诊侵袭性肺曲霉菌病的标准操作 – 痰、气道抽吸物、支气管肺泡灌洗液等非无菌标本出现阳性结 果不能作为确诊依据，可能为感染，或定植 – 抗真菌药物敏感试验标准方法学有望进入临床 – 抗真菌药物的药敏折点目前尚不确定
• 发病与曲霉暴露的剂量、感染途径、机体免疫状态等有关 • 致病方式：
– 快速生长繁殖，直接破坏机体组织细胞 – 侵入、阻塞血管导致组织缺血性坏死 – 阻塞支气管或空腔脏器，影响器官功能并导致继发感染； – 曲霉抗原诱发机体变态反应 – 产生蛋白分解酶，造成组织破坏 – 产生毒素，可引起组织严重坏死，或诱发肿瘤
第三节 曲霉病
感染病学
预后
• 侵袭性曲霉病如未能及时诊治，病死率可达100% • 免疫低下患者一旦发生脑曲霉病、曲霉性心内膜炎、弥 漫性侵袭性肺曲霉病，预后不良
第三节 曲霉病
感染病学
治疗
• 侵袭性曲霉菌病可选择多烯类药物、三氮唑药物和棘白 菌素类药物抗真菌治疗
– 伏立康唑和两性霉素B是侵袭性曲霉病首选用药 – LFABs、伊曲康唑和卡泊芬净可用于侵袭性曲霉菌病的补救治 疗 – 泊沙康唑可用于侵袭性曲霉病的预防用药。
具有曲霉菌感染临床表现的免疫功能低下者，其GM试验或G 试验阳性，以及CT放射学结果相符，则认作满足拟诊标准
第三节 曲霉病
感染病学
鉴别诊断
• 侵袭性肺曲霉病应与结合菌病、肺出血性转移瘤、肺栓 塞、血行播散性念珠菌病扥鉴别 • 临床表现不典型者还应与肺部细菌感染、非典型病原体 感染、肺结核等疾病鉴别
第三节 曲霉病
感染病学
病理
• 病变部位：肺、气管、胸膜、心肌、心包、脑、皮肤、肾 脏、肝脏、胃肠、胰腺等脏器和组织
• 病理表现：
– 肉眼：明显充血肿胀，表面结节状改变，切面梗死或脓性坏死
– 光镜：急性渗出性炎症、出血、梗死与凝固性坏死、脓肿、肉芽
肿和慢性炎症 – 病变组织与血管中可见曲霉菌丝
第三节 曲霉病
第三节
曲菌病
感染病学（传染病学）
作者单位 浙江大学
姓名 杜维波
第三节 曲霉病
感染病学
概述
• 曲霉病（aspergillosis ）是由曲霉属（Aspergillus ）真菌 引起的人体皮肤、黏膜及内脏急、慢性真菌病，严重者导 致曲霉败血症
• 主要表现：肉芽肿性或坏死性病变，或化脓性感染、变态
反应，临床表现常因发病部位不同而异
第三节 曲霉病
感染病学
• 抗原检查：
• G试验
– G试验检测真菌细胞壁成分β-1,3-D-葡聚糖 – 适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌、根霉菌等）外的深部真菌 感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种
• GM试验
– GM试验检测的是半乳甘露聚糖，曲霉菌丝生长时半乳甘露聚 糖从菌丝顶端释放，是最早释放的抗原 – GM试验主要适于曲霉菌感染的早期诊断，有助于治疗监测 – 对于非中性粒细胞减少症患者，该方法的敏感性较低
– 鼻窦曲霉病 – 中枢神经系统曲霉病 – 消化系统曲霉病
– 心血管系统曲霉病
– 皮肤曲霉病 – 眼曲霉病 – 播散性曲霉病等
第三节 曲霉病
感染病学
侵袭性肺曲霉病
• 临床最常见的类型 • 肺组织破坏严重，症状、体征无特异性 • 早期可有干咳、发热、胸痛和咯血等，伴有全身不适、 体重减轻等 • 病变广泛时可出现气促、呼吸困难和低氧血症，甚至呼 吸衰竭
第三节 曲霉病
感染病学
• 常见对人类致病的曲霉：烟曲霉、黄曲霉 、黑曲霉、土
曲霉、构巢曲霉、淡黄曲霉、黄丙曲霉、棒曲霉、米曲霉、
灰绿曲霉、杂色曲霉等 • 烟曲霉常导致侵袭性肺曲霉病，黄曲霉通常引起肺外疾病
烟曲霉（电子显微镜下）
黄曲霉（电子显微镜下）
第三节 曲霉病
感染病学
流行病学
• 散发，全球性分布
• 细胞因子如IFN-γ有一定效果 • 外科手术通常作为病变累及心脏、大血管、胸腔和骨曲 霉菌病辅助治疗
第三节 曲霉病
感染病学
抗真菌药物的作用机制
细胞膜功能
多烯类: 两性霉素 B, 制霉菌素 细胞壁合成 多氧霉素 尼可霉素 Papulacandins Echinocandins 代谢抑制剂 a -Difluoromethylornithine Cispentacin 麦角固醇合成 唑类药物 Allylamines/ 核酸的功能 喷他脒 Thiocarbamates Morpholines
第三节 曲霉病
感染病学
• 组织病理学检查
– 对侵袭性曲霉病的诊断与分型有重要意义，是深部真菌感染诊 断的“金标准” – 组织切片中得曲霉丝、孢子经HE染色呈蓝灰略带红色，PAS 染色呈红色，银染呈黑色或棕色
– 病变中可见曲霉分生孢子头，曲霉丝宽3～7μm，一般粗细均
匀，呈典型45° 分枝，排成放射状或珊瑚状
– 泊沙康唑预防侵袭性曲霉菌病的效果优于氟康唑或伊曲康唑
• 对于具有侵袭性曲霉菌病病史、正在处于免疫抑制期的 患者，重新应用抗真菌药物能预防感染复发
PPT制作 聂斌 素材提供 聂斌
设
计 聂斌
责任编辑 聂斌
Байду номын сангаас
肺曲霉球胸部X线平片
肺曲霉球胸部X线平片
肺曲霉球胸部CT
肺曲霉球胸部CT
第三节 曲霉病
感染病学
变应性支气管肺曲霉病
• 是由曲霉引起的一种过敏性疾病，几乎仅有烟曲霉引起 • 主要表现：反复发作哮喘，发热，棕黄色脓痰 • 外周血：嗜酸性粒细胞增多 • 胸部影像学检查：
– 肺部浸润 – 上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧
• 传播途径：吸入曲霉孢子，或孢子从受损皮肤直接侵入
• 患者多见于：男性，皮毛、园艺、酿酒工人和农民
• 高危人群：免疫功能低下者
– 中性粒细胞减少症、晚期HIV感染、遗传性免疫缺陷症、同种异体 造血干细胞移植和/或肺移植等 – 长疗程大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者
第三节 曲霉病
感染病学
发病机制
感染病学
临床表现
• 肺曲霉病
– 侵袭性肺曲霉病 （invasive pulmonary aspergillosis，IPA） – 肺曲霉球 （aspergilloma） – 变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)