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按病种付费协议书
患者： 性别： 年龄： 科室：
床号： 住院号：
甲方： 黄平且兰 医院
乙方： （患者或监护、委托代理人；监护委托代理人与
患者关系 ）
甲方根据州卫生计生委、州人社局按病种付费相关文件要求，为
进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医
疗费用，对符合条件的住院病人中实行按病种付费。患者
因病于 年 月 日入住 科。根据病情、存在的
症状及有关检查，诊断为 病，
符合按病种付费要求。为保障医院及患者双方权益，在充分理解以下
事项后，甲乙双方自愿签订按病种付费协议：
1．按病种付费病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种
目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断
的临床治疗的病症。
2．按病种付费是患者从确诊入院到出院时发生的全部费用，包括
诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材
料等费用。患者在治疗过程中发生的费用超过最高限价按照最高限价
收取，超过部分由医疗机构自行承担，不得向患者收取。患者自愿选
择需特病房等特需服务项目的，其超标准部分费用，不计入按病种付
费标准，由患者全额承担。
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3．按病种限价付费，患者出院时甲方只提供医疗结算票据，不提
供医疗费用明细清单。退出按病种付费后，其费用按实际发生费用结
算并提供医疗费用明细清单。
4．甲方在保证医疗质量、医疗安全的前提下实施按病种限价管理，
严格执行有关医疗卫生法律、行政法规、部门规章，恪守职业道德，
按照规定的临床路径为乙方治疗。乙方要积极配合并服从甲方医疗、
护理处置，自觉遵守按病种临床路径，执行医嘱。
5．特别提示：“按病种收费”的患者诊疗中同样存在不可抗拒的
医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况，不代表医疗机构对患
者诊疗行为的任何限定。若在住院过程中确诊存在合并症或并发其他
疾病，需继续检查和治疗的，可以退出按病种收费。退出后甲方应及
时告知乙方，并说明理由。
本协议书一式两份，甲乙双方各执一份（甲方保存在医院病历中），
双方共同遵守。

甲方：黄平且兰医院
科主任签名： 年 月 日

乙方： 年 月 日
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且兰医院
黔东南州城乡医保按病种付费标准表
序
号
病种名称 主要治疗方法 出外内容 限价
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且兰医院
黔东南州城乡医保按病种付费病种临床路径
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