按病种付费协议书

患者：性别：年龄：科室：

床号：住院号：

甲方：黄平且兰医院

乙方：（患者或监护、委托代理人；监护委托代理人与患者关系）

甲方根据州卫生计生委、州人社局按病种付费相关文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，对符合条件的住院病人中实行按病种付费。患者

因病于年月日入住科。根据病情、存在的症状及有关检查，诊断为病，符合按病种付费要求。为保障医院及患者双方权益，在充分理解以下事项后，甲乙双方自愿签订按病种付费协议：

1．按病种付费病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种

目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗的病症。

2．按病种付费是患者从确诊入院到出院时发生的全部费用，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等费用。患者在治疗过程中发生的费用超过最高限价按照最高限价收取，超过部分由医疗机构自行承担，不得向患者收取。患者自愿选择需特病房等特需服务项目的，其超标准部分费用，不计入按病种付费标准，由患者全额承担。

3．按病种限价付费，患者出院时甲方只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。退出按病种付费后，其费用按实际发生费用结算并提供医疗费用明细清单。

4．甲方在保证医疗质量、医疗安全的前提下实施按病种限价管理，严格执行有关医疗卫生法律、行政法规、部门规章，恪守职业道德，按照规定的临床路径为乙方治疗。乙方要积极配合并服从甲方医疗、护理处置，自觉遵守按病种临床路径，执行医嘱。

5．特别提示：“按病种收费”的患者诊疗中同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况，不代表医疗机构对患者诊疗行为的任何限定。若在住院过程中确诊存在合并症或并发其他疾病，需继续检查和治疗的，可以退出按病种收费。退出后甲方应及时告知乙方，并说明理由。

本协议书一式两份，甲乙双方各执一份（甲方保存在医院病历中），双方共同遵守。

甲方：黄平且兰医院

科主任签名：年月日乙方：年月日

且兰医院

黔东南州城乡医保按病种付费标准表

且兰医院

黔东南州城乡医保按病种付费病种临床路径

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