空管安全中人的因素分析方法研究 空管安全中人的因素分析方法研究 摘要 随着民航事业的飞速发展 , 空中交通管理所受到的来自飞行安全及管制 运行等方面的压力正日益增强。 科学有效的培养空中交通管理员及其管理者良好 的心理品质。由于系统及设备自身的安全与效益得到不断提高 , 对人才的要求也 不断的提高。 因此人机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。 通过对 人因可靠性分析 ,从可能刺激产生不安全行为的因素分析入手 , 提出预防人因事 故发生的相应措施。

关键字 : 人的因素、人因可靠性、安全 引言 空中交通管理中人的因素是以寻求各系统中的要素与管制员的最佳匹配 保证飞行安全 , 防止事故的发生为最终目的的实用技术 ,是让你的因素科学在空 中交通管理领域中的具体运用 , 空中交通管理中人的因素是在人的因素科学的孕 育下, 应空中交通管理实践的需要而产生的 ,它属于人的因素科学的分支 , 其研究 的对象是空中交通管理中人的因素问题。 它不但要为操纵器和显示器的设计提供 人的因素理论和原理指导 , 更重要的是它所独有的一些技术 , 对提高人的素质以 及解决空中交通管理中人的因素的实际问题具有重要的作用。

SHEL 模型

该模型表明了航空系统中与管制员构成界面的四个要素及其相互关系 常用于分析空中交通管理中人的因素的研究范围和管制员错误的来源 , 从该图中 我们可以看到 ,管制员位于模型的中心 ,其他要素围绕在它的周围。 可见无论使用 的系统多么先进 , 管制员都将是管制系统中最易变化、最不可靠的因素。设施和 操作设备的使用我制作必须考虑人的特定 , 使其更加适合于人的特点 ,更重要的 是,模型中心的管制员也必须了解与自己构成界面的其他要素的局限 , 并不断完 善自身才能避免出错 , 减少事故的发生。 由该图可见 , 不论在哪一个层面上 , 都存在着许多缺陷 Reason

模型 和不足 （ 像是被蛀蚀的孔 ）, 这是由于显示设施和操作设备对系统各要素认识不 足、理解不透而必然造成的。 同时, 由于系统的动态特性 , 事故的发展必然带来许 多新的问题 , 这也是存在缺陷之必然所在。然而 , 有缺陷并不一定爆发事故 , 只有 当缺陷贯穿了各个层面时 ,事故才得以爆发 。同时也说明 ,不爆发事故 ,并不能否 认缺陷存在的客观性。该模型充分展示了系统安全的思想 , 更为我们建立系统安 全理论奠定了基础。

事故链 事故链理论也被人称做系统安全理论 , 它指出事故的发生通 常不是孤立事件的结果 , 而是多种系统缺陷凑到一起的结果。 据 IATA（1988 年） 统计资料表明 :80%以上的飞行事故都是由于人的因 素所造成的。美国运输安全委员会（NTSB）的事故统计结果表明： 人的因素造成的事故占总事故的 84%; 致命事故中的 90.6%由飞行员引起 ; 起飞、进近着陆事故占总事故的 80%以上。现有资料表明 , 空管不安全事件 中属于人的因素 (包括个人因素和人与人关系的因素两方面 ) 差错的占总差错的 80%以上, 充分证明空管人的因素在安全中的重要性 , 也说明解决空管人的因素问 题是改善空管安全状况的首要策略。事故率随年代的变化曲线 (1959-2000) 既然人的错误是民航事故的主要原因 , 那为什么会有这么高的事故率呢 ?

这就需要我们透过这些事故的现象寻找本质的原因 , 对管制员的错误的性质、类 型和来源的分析 , 有助于大家更为深刻、全面的理解人的错误所致飞行事故或不 安全 事件的原因。 目前人的因素专家已从众多人类失误中识别出人的错误的四个基本性 质: 人都有犯错误的倾向 , 错误是人类行为的必然组成部分 ; 人的错误具有很大的个体差异 ; 相同的错误 , 其原因可能有着本质的不同 ; 类似的错误可能引起不同的后果。 SHEL莫型周围四个要素与人的错误

人?硬件(L?H)界面 管制工作中 , 包括雷达系统、通讯系统以及电报处理系统等设施在内的硬件 设备, 是人的错误最常见的发源地之一。 - 人?软件(L?S)界面 软件主要包括管制程序、 人工输入数据时规定的程序、 进程单的使用、 应急 程序以及标准通话程序、计算机程序、信息显示等非物理性信息。 人？环境(L?E)界面 这是诱发管制员错误的常见发源地。 航空器的数量、 航空器的型别、 航线交 叉点的数量、天气情况、噪音、温度、振动、湿度以及色彩都是与人 ?环境界面 有关的问题 , 在一定的条件下也会增加人犯错的机率。 人？人(L?L)界面 在航空活动中 , 人?人界面是最微妙 , 最重要的一个界面。它主要是指管制员 与机组之间、管制员与管制员之间构成的界面。 管制员错误分类的方法 : 无意错误和有意错误 ; 人的错误可以按作业内容分为设计错误、 制作错误、 检测错误以及管理错误 等 随机性错误、离散性错误、系统性错误 分类方式可用枪打在靶上的环数分布情况来描述 :

减少人的错误的方法 : 改善模型中心管制员的质量 加强管制人员的心理选拔 , 提高管制员队伍素质 ,是减少人的错误的重要途 径。 扎实的航空理论知识是减少人为差错的基础。 提高培训的质量是减少人的错误的关键和核心环节。 改善硬件软件、环境界面与人的相容性 应激的效应 :应激的影响既有消极的一面 , 也有积极的一面。适宜的应激水平 有助于提高人的唤醒水平 , 激发人的生理和心理能量去应付当前的应激情境 , 有 助于解决问题 , 提高工作效率。只有在过高和过低的应激才会对人的工作和生活 造成不利的影响。

应激的管理 : 寻找原因、遵循规律、学会倾诉 ; 修养身心 ; 亲近自然、经常运动 , 并保证充足的睡眠 ; 合理饮食 ; 调整身心状态。 疲劳是人在工作中由于经受的活动力度较大或时间较长而产生的工作能 力减退的状态。在我国 ,空中交通管理员由于疲劳上岗 ,精力不集中 ,甚至在岗位 上睡觉。 没有能够对航空器实施管制 , 进而导致威胁飞行安全的事件近年来也是 时有发生 , 例如: 1996年2月 19日,大连管制区域内飞行的大韩航空公司 924航班,在北京与 大

连的交接点附近盘旋等待 17 分钟 ; 1998年 5月某管制区域管制员没听到一脚电话铃声和飞机的呼叫 ,导致区域 管

制失控 , 两架外航飞机盘旋等待十多分钟 ; 1999年6月23日,郑州管制区域的航班有 17分钟无人指挥 ; 2001年9月 16日,北京管制区域发生了 20分钟内六个中外航班无法与北京 区

域管制室建立通讯联系事件 引起疲劳的原因 : 睡眠不足或休息不好 管制任务重 长时间工作或工作过于单调 过度的环境或生理性应激 心理性应激 疲劳和厌倦的差异 : 疲劳是由于工作努力引起的 ; 疲劳具有强烈的 ,人产生厌倦时 ,往往对工作抱怨 ,想回避或抵制工作。 厌倦随工作而异 ,对工作厌倦时 , 若换另一工作 ,厌倦可能顿时烟消云散 ,转 为富有生气。 防止方法 : 丰富工作内容 有效的消除疲劳 合理安排休息时间 , 加强生活规律性 合理的值班制度 适当控制工作强度和工作时间 采用心理放松方法和松弛技术 适当控制工作强度和工作时间 工作时间和工作强度在生理学上是疲劳产生与发展的决定性因素。 为了消 除累积性疲劳 ,保证安全,准确,高效的指挥 ,根据管制员的能力和状态为他们安 排合适的任务时必须的。 过分长时间的工作或过度的任务需求会导致管制员过度 的劳累。因此 , 要防止管制员疲劳产生就应该对管理加以变革。如 :将工作割裂 成更小的任务单元 ,调整人员供给水平 ,缩短轮班时间 ,增加工作??休息循环, 提供进一步的培训 ,提高更多的计算机辅助 ,以及安装更先进的设备。 特别是在空 中交通流量比较大的情况下 , 专家确定的最长工作时间大约是两小时 ,各管制单 位可根据自己管制空域的飞行流量 , 合理地安排管制员工作时间。 工作的挑战性、 公平的待遇、 良好的工作环境、 合作的伙伴对管制员对自 己工作能力满意的程度有关键性的作用。

工作负荷的定义 : 工作负荷任务数X任务价值/可用时间 其主要影响因素 : 工作任务 社会因素 组织因素 工作负荷强度和工作效绩的关系 : Tr: 操作要求的时间 Ta: 操作者实际所能提供的时间 其评定方法 :1 、层次分析法 2、直接测度法 酒精对人的影响 : 使人感觉迟钝、关擦能力降低 ; 对段时记忆和长时记忆具有破坏作用 ; 责任感降低 , 易草率行事 ; 判断与决策能力下降 ,常表现为判断与决策人过程缓慢 ,且出错率高 ; 动作协调性下降 , 精细的动作技能受到破坏 , 动作粗猛 ; 视、听能力下降 , 如视觉模糊、双影、幻想以及错听、漏听等

言语表达能力下降 , 如语速过快、含糊不清或逻辑混乱等 ; 情绪波动较大 ,如喜怒、哀、乐无常 , 最常见的是易怒、攻击性增强 ; 自我意识缺乏或丧失 , 表现为对自己所处状态和所处情境的不正确认知 , 常 表现为过高地估计自己 , 冒险倾向性增高 ; 减少融入血液中的氧气量 , 其后果是增加缺氧症的易患性 ; 近二十年来 ,世界民用航空业不断发展。 随着客货运数量的成倍增加 , 航空 公司大量引进飞机、 开辟航线 ,使得空中交通流量不断增加 , 中国民用航空业快速 发展的同时空中交通管理工作也取得了巨大的进步。 一改中国民航初建时期的简 单指挥, 而成为一个以多人协作完成的系统工程。通过有效的班组资源管理保证 空中交通管理的正常和高效 , 是新形势对管制工作的迫切要求。鉴于空管班组资 源管理的提出与机组资源管理密切联系 , 我们可以借鉴目前为航空从业人员及相 关研究者所认可的对机组资源管理概念的界定 , 将班组资源管理定义为 : 合理有 效地利用所有可用资源 , 以达到安全、高效的空中交通管理目的的过程。