中国临床护理２０１０年３月第２卷第２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２ ・ １２３ ・
老年主动脉夹层患者围手术期护理
Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ
欧阳丹
作者单位：４３００６０武汉，武汉大学人民医院心ｍ管外科
【关键词】 主动脉夹层；围手术期护理 ｄｏｉ：１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３７６８．２（１１０．０２ ０１７
主动脉夹层是血液渗入主动脉壁内膜，将其中
层分开所形成的夹层血肿，是主动脉壁病变的重要
急症，如不及时抢救和积极治疗，病死率高。而老年
患者体质较差，器官功能随年龄的增长而退化。因
此，做好老年主动脉夹层患者围手术期护理，对其康
复至关重要。我科２００５年１月一２００８年９月，共
收治老年主动脉夹层ＤｅＢａｋｅｙ ＩＩＩ患者８２例，以不
同方式实施手术治疗，效果满意。
１ 临床资料
本组患者男６５例，女１７例，年龄５６～７５岁，平
均年龄６３．２岁。发病至入院时间３ｈ～６０ｄ，平均
５ｌｈ。合并高血压７１例、糖尿病１０例、左侧胸腔积
液１４例、动脉粥样硬化２５例。突发剧烈胸背腹疼
痛５２例，部分患者向左肩部放射；患者表现大汗淋
漓、面色苍白、气促、头晕、恶心、呕吐等心衰症状１２
例；昏厥２例；出现双侧肢体血压不对称１６例。累
及胸主动脉２２例，胸、腹主动脉均受累６Ｏ例；夹层
外径３．０～５．８ＣＩｌｌ，平均３．４ｃｍ。术前心功能（ＮＹ—
ＨＡ分级）ＩＩ级４０例，Ⅲ级３ｌ例，ＩＶ级Ｉ１例。本
组患者均经ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查明确诊断
及病变范围。心胸比率０．５０～０．７０，心电图检查有
Ｔ波或ＳＴ段异常者３４例。左室射血分（Ｉ ＶＥＦ） ０．２９～０．６５，平均（０．４５±０．３２）分。
１．２ 于－术方法
常规全身麻醉，胸部正中切口，锯开胸骨，悬吊
心包，肝素化。经升主动脉插供血管、右心耳插二级
管引流建立体外循环。降温过程中游离无名静脉、
头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉，鼻咽温降至
１ ４～２ＯＣ（降温４０～６Ｏｍｉｎ）、肛温降至ｌ８～２４℃
时，阻断升主动脉，根部灌注冷血停搏液保护心肌。 心包内置冰屑。逐步减小流量至停循环，头低位，阻
断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉起始部，左颈
总动脉与左锁骨下动脉之问斜形切口切开主动脉前
壁。术中探查见破口位于降主动脉起始部前壁１６
例，外侧壁４２例，后壁１７例，内侧壁７例。将国产
ＣＲ（）ＮＵＳ术中支架系统插入降主动脉真腔，封闭破
口。６例夹层破口靠近左锁骨下动脉开口，将其完
全封闭。支架人工血管近端４ ０ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合
前壁大半周、３－０ｐｒｏｌｅｎｅ间断缝合后壁与主动脉壁
固定。毛毡片置于主动脉壁外侧，３ ０ｐｒｏｌｅｎｅ线连
续水平褥式缝合主动脉切口，逐渐恢复流量，血管排
气，开放Ｐｏｔｓ钳，连续缝合加固，打结。缓慢复温
（升温５５～９５ｍｉｎ），开放升主动脉阻断钳，鼻温
３Ｏ℃，电击除颤心脏复跳。复温满意、循环稳定后停
机撤管，鱼精蛋白中和肝素，常规止血关胸。
２ 护理
２．１术前护理
２．１．１ 心理护理
因老年患者情绪易波动，动脉夹层起病急、病情
重，往往烦躁不安、惊慌、恐惧，入院后立即进监护室
监护，陌生的环境，增加了患者的紧张情绪，治疗依
从性差。因此，消除老年患者紧张焦虑情绪，有利于
提高治疗效果。
２．１．２严密监测和控制血压
高血压是主动脉夹层最常见的致病因素。血流
搏动增强和左室射血频率增加对动脉血管壁的冲
击，加剧了夹层的发展。因此，有效地降低血压和控
制心率是本病治疗的关键口 。护理中，我们采用心
电监护仪，每１５～３０ｍｉｎ测量１次无创血压，病情
重者，右侧桡动脉穿刺，持续动脉压监测。因ＩＩ
Ｉ型 ・ １２４ ・ 中国临床护理２Ｏ１Ｏ年３月第２卷第２期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２
主动脉夹层破口位于左锁骨动脉开口远端，较多患
者夹层逆行累及左锁骨下动脉，一般不用左侧桡动
脉做有创血压监测。不同于年轻患者，老年患者长
期高血压，冠脉及脑部血管基础灌注压高，降压过快
过猛，会导致心、脑血管意外。因此，在使用降压药
物时，给予硝酸甘油２０ｍｇ持续泵人，同时配合口服
药物降压。根据患者的耐受能力及平时基础血压，
调整控制收缩血压在１３０ｍｍＨｇ（１ｋＰａ＝７．５ｍｍ—
Ｈｇ）以下。口服倍他乐克２５ｍｇ，每８ｈ １次，控制心
率在６Ｏ～８０次／ｍｉｎ。同时患者绝对卧床休息，避
免剧烈活动和情绪激动，保持大便通畅，防止血压波动。
２．１．３ 镇痛
疼痛是急性期最主要的临床表现，约９０ 的患
者在急性期突发胸、背部和（或）腹部剧烈疼痛，多为
撕裂样或刀割样，呈持续性，加上老年患者耐受能力
差，增加了心脑血管意外的发生率。同时，疼痛使患
者情绪波动大，血压增高，而血压升高会加剧夹层范
围的发展，引起疼痛加剧和病情加重，产生恶性循
环，严重时导致夹层破裂出血，患者死亡。因此，应
密切观察疼痛的部位、性质、程度，掌握疼痛的特点。
本组患者入院时均有不同程度的疼痛，适当镇静后
予杜冷丁、吗啡肌内注射后疼痛缓解。
２．２术后护理
２．２．１血流动力学监测
术前的基础疾病、手术创伤，以及术后心功能改
变、容量的控制等因素，患者术后易出现血压波动，
而血压过高易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外等
危险；血压过低又影响重要脏器的血液供应。因此，
术后严密监测血流动力学的变化对于患者近期康复
以及远期疗效均有很重要的影响 。严密监测患者
心率、血压变化。心功能差者，给予多巴胺或多巴酚
丁胺２～３ｔ￣ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）静脉泵入，能有效的提高肾
灌注。血压难以控制者，可以在泵入硝酸甘油的基
础上泵入硝普钠，注意避光，每４～６ｈ更换药液１
次。根据血压的变化情况，调整血管活性药物的泵
人速度。
２．２．２呼吸系统护理
动脉夹层手术创伤大，术后肺功能呈不同程度
的下降，伤口疼痛可能限制呼吸运动，加重对肺功能
的损害 ］。因此，术后应加强呼吸功能支持和呼吸
道管理。应用呼吸机的患者，应妥善固定呼吸机管
道及气管插管，调节好呼吸机参数。保持呼吸道通
畅，及时清除呼吸道分泌物。可定时予０．９ Ｎａｃｌ 注射液加糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松行气管内滴
药，呼吸气囊膨肺吸痰。吸痰前可将氧浓度调至
７０ 。吸痰应严格按吸痰操作流程，吸痰时问不超
过１５ｓ。吸痰时应注意心率、呼吸。如血压、心率增
加异常，应停止操作。密切观察患者呼吸频率、节
律、深浅度，听诊双肺呼吸音，观察口唇、指趾甲有无
发绀，注意氧饱和度的改变。停用呼吸机后予持续
面罩吸氧５Ｉ ／ｍｉｎ，超声雾化吸入，指导和鼓励患者 深呼吸、有效咳嗽，不宜剧烈咳嗽。定时拍背。保持
呼吸道通畅。
２．２．３ 管道管理
保持各引流管引流通畅，术后２４ｈ内每小时定
时挤心包、纵隔引流管，避免拖、拉、拽和压迫引流
管。每日更换引流瓶，严格无菌操作。密切观察和
记录伤口渗出情况，心包、纵隔、胸腔引流管引流液
的颜色、性质、量，术后连续３～４ｈ引流液＞１００ｍｌ／
ｈ，颜色鲜红，有血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、
出冷汗等症状，应及时报告医生，谨防心包填塞。各
胸部引流管须低于患者引流管胸腔出口处。导尿管
低于尿道口，使用一次性精密尿袋每小时监测尿量，
保持尿量在１ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），并观察尿液的颜色。深
静脉置管（右侧颈内静脉）患者，每日用肝素封管
１Ｏ～１５ｍｌ，正压封管２次，每日更换穿刺处透明敷
料。常规术后第一天行胸部拍片，既能观察肺部情
况，又可以了解中心静脉置管是否到达上腔静脉及
右房，正确且有效地测量中心静脉压。
２．２．４神经系统观察
观察患者的神志、意识、瞳孑Ｌ、四肢肌力、躯体的
运动和感觉，观察四肢供血情况，定时观察皮肤颜
色、触摸皮肤温度、血管搏动以及上下肢的血压变
化。深低温停循环引起脑部缺血、缺氧，脑细胞水
肿、损伤，患者脱离呼吸机后常胡言乱语，出现一系
列的精神症状。因此，我们常规在脱离呼吸机后第
一天给予抗精神类药物。待患者病情稳定、精神好
转后协助和鼓励患者床上活动四肢，进行功能锻炼。
病情允许情况下，还可鼓励忠者下床活动。
３ 小结
老年主动脉夹层是危重急症，加上老年患者体
质差、免疫功能低下、器官组织因年龄增长而退化等
诸多原因，给手术及护理带来极大的挑战。因此，对
围手术期的护理提出了极高的要求。护理人员不仅
应具备精湛的专业技术水平和丰富的护（－Ｆ－ｆｔ－１２５页）
中国临床护理２ＯｌＯ年３月第２卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖ９１．２，Ｎｏ．２ ・ ｌ２５ ・
经鼻行蝶窦人路垂体瘤切除术的护理
Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｎａｓａｌ—ｌｉｎｅ ｔｒａｎｓｓｐｈｅｎ０ｉｄａＩ ｐｉｔｕｉｔａｒｙ ｔｕｍｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
彭文茜 罗志华
作者单位：４３００２２武汉，湖北省武汉市第一医院神经外科
【关键词】垂体切除术；护理；蝶窦
ｄｏｉ：１ｆ）３９６９／３．ｉｓｓｎ １６７４—３７６８ ２０１０．０２ ０１ ８
随着显微外科技术的进步，显微镜下经鼻蝶窦
入路垂体瘤切除术被认为既能切除肿瘤，又能完好
保存垂体功能，手术和麻醉时间短、并发症少、不良
反应少、恢复快、死亡率低，能够避免开颅手术时对
额叶、嗅神经、视神经损伤 的手术方法。因此，显
微镜下经鼻蝶寞人路成为目前垂体瘤手术的首选人
路。我科从２００６年２月一２００８年２月开展此项手
术３８例，手术效果满意。现将围手术期护理介绍如
下。
１ 一般资料
１．１ 临床资料
本组３８例，男性１８例，女性２Ｏ例，年龄２５～
６４岁。均为无蝶窦或其他鼻窦炎症患者。首发症
状：头痛，视力模糊或减退，闭经，泌乳等。
１．２手术方法
患者全麻，由一侧鼻腔入路，在软骨和骨性鼻中
隔之间切开鼻中隔黏膜，分离至鼻腔底部黏膜，置牵
开器，显露蝶窦开口。用气钻在蝶窦腹侧壁开骨窗 进入蝶窦，切开鞍底硬膜。用刮圈和吸引器将肿瘤
组织分块切除，鞍上部分肿瘤组织采用压颈静脉手
法让其随脑搏动向鞍内塌陷后，再用刮圈、吸引器将
其全部切除。吸出肿瘤时，避免鞍上珠网膜破损。
清理手术野，止血，检查瘤腔创面无脑脊液漏后，用
止血棉纱和明胶海棉片封堵鞍底，拔除蝶窦牵开器，
鼻腔用膨体海绵条填塞。
２ 护理
２．１ 术前护理
２．１．１ 术前准备
术前完善各项常规检查，如血常规、肝功能、凝
血功能、心电图、胸部ｘ线摄片等，检查Ｔ。、Ｔ 、性
激素、皮质醇激素，行ＣＴ、ＭＲＩ检查，了解肿瘤的范
围、蝶窦内分隔情况及鞍底的形态、位置、鼻部有无
炎症等。对于巨腺瘤或垂体功能低下者，术前３天
可用肾上腺皮质激素。术前１天剪除鼻毛，指导患
者练习用口呼吸。预防上呼吸道感染。
（上接１２４页） 理工作经验，还要有“一切以病人为中心，，的指导意 参考文献
见，认真、仔细观察护理患者。在对该患者的护理 ［１］张爱琴．主动脉弓替换加支架“象鼻”术治疗ＳｔａｎｆｏｒｄＡ
中，术前稳定患者情绪，积极控制血压、疼痛，术后密 型主动脉夹层患者的护理．护理学杂志・外科版，
切监测血液动力学变化，稳定循环，加强呼吸功能支 ２００８，２３（８）：３３～３５・ 持和呼吸道管理，注意观察患者的神志、躯体运动和 ［２］张瞿璐，吕健，刘迎晖，等・经颈动脉给药治疗脑血管痉 感觉、四肢供血变化，针对各类并发症对症治疗，对 挛的护理・护理学杂志， ｏＯ ’ 。（。 ： 一 。－
不同的并发症采用合理的治疗护理方式．对患者的 ‘收稿日期：。。。 ｏ。一。 ’
康复起到至关荤要的作用。