２０１０年】】月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｐｅ＊Ｐｒｏｅ　Ｇｅｎ　Ｓｕ暇（ＥｌｅｅｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）．Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｄ　４．№．４　

克罗恩病致肠梗阻的手术术式选择　

胡祥　．专家论坛．　

胡祥现任大连医科大学附属第一医院外科教研室主任，普外一科主任，教授，主任医师，硕士、　

博士生导师。主要研究方向包括胃癌的发生学，胃癌的淋巴、腹膜转移的基础及临床研究，消化道肿　

瘤的外科治疗以及外科手术侵袭等方面的研究工作。学术兼职：中国医师协会外科分会委员，中国　

抗癌学会胃癌专业委员会常委，中华实验外科学组委员，国际外科学会会员，国际胃癌学会会员，中　

华医学会辽宁省普外分会副主任委员，中华医学会辽宁省分会理事，中华医学会大连普通外科分会　

主任委员，《中华外科杂志》，《中华普通外科杂志》，《中华实验外科杂志》，《中华胃肠外科杂志》，《外　

科理论与实践》《中国实用外科》，《中华普外科手术学杂志（电子版）》编委。主要学术业绩：曾先后　承担国家自然科学基金，辽宁省科委、教委课题２０余项，获得辽宁省政府科技进步奖多项，其中《多发　

胃癌发生机制的研究》获得辽宁省科技进步一等奖，《胃癌腺口形态变化的基础与临床研究》获辽宁省政府科技进步三等　奖，（（Ｐ２７ｋｉｐｌ基因过度表达促进人胃癌细胞系凋亡机理的研究》获辽宁省科技进步三等奖，《早期胃癌合理化治疗的系列研　

究》获辽宁省科技进步三等奖，参与多部学术著作的撰写，在各级杂志发表学术论文８０余篇。　

肠梗阻是各种原因致肠内容物通过障碍的急症　

状态，因通过障碍的部位、原因不同而呈现出极为复　

杂的病理生理过程和临床经过。克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ’Ｓ　

ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）致肠梗阻虽在原发性肠梗阻中占较小　

比重，依其独特的病理过程和特点合理的把握，准　

确、适时的外科干预成为决定患者转归的重要环节　

而倍受关注。　

ＣＤ是回盲部好发、原因不明、难治性的全消化　

道的慢性炎症性肠疾患，以肠壁的全层性炎症为特　

征，常导致肠腔狭窄，瘘管形成等并发症，需要外科　

手术治疗。ＣＤ的治疗是以内科的药物治疗为主，　

内科治疗主要是抑制病情的进展，避开外科手术治　

疗为目标。然而，在ＣＤ长期反复发作的自然病程　

中，７０．Ｏ％～８０．０％将面临外科手术治疗。ＣＤ发病　

后因并发肠梗阻、肠穿孔等问题其手术率５年为　

１６．２％，１０年为３９．１％。日本２００５年针对ＣＤ外　

科治疗的（１３５２例）调查情况解析　，急症手术１９２　

例为１４．２％，择期手术１１６０例为８５．８％。肠狭窄、　

肠梗阻６１例为４．５％。手术次数，初次手术６９８例　

（５１．６％），２次手术３７７例（２７．９％），３次手术１６３　

例（１２．１％），４次手术６０例（４．４％），５次手术２２　

例（１．６％），６次手术以上者１４例（１．０％）。ＣＤ中　

的肠腔狭窄、肠梗阻以及反复多次手术是应予以高　

度关注的。ＣＤ的外科治疗不是治愈ＣＤ本身，　

ＤＯ１：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１０．０４．００３　作者单位：１１６０１１大连，大连医科大学附属第一医院普通外科　通讯作者：胡祥，电子邮箱：ｔｉａｎｄａｙｕ＿２０００＠１６３．ｃｏｒｎ　而是治疗ＣＤ产生的并发症，改善生活质量。因此，　

外科手术治疗过程中，尤其是肠腔狭窄、闭塞致急、　

慢性肠梗阻，应以最小的手术侵袭，解除梗阻，降低　

复发率，改善全身状态，提高生活质量为目标。　

一、ＣＤ致肠梗阻的临床病理学特征　

ＣＤ是由Ｃｒｏｈｎ　Ｇｉｎｚｂｕｒｇ和Ｏｐｐｅｒｈｅｉｍｅｒ（１９３２）　

报道的发生在回肠末端的穿透肠壁全层的炎症性疾　

患。２０世纪５０年代末期Ｍｏｒｓｏｎ和Ｌｏｃｋｈａ￣－Ｍｕｍ—　

ｍｅｒｙ（１９５９）详尽的阐述、确定了其病理学特征（肠　

壁全层受累，非特异性肉芽肿性炎症）。ＣＤ在欧美　

常见患病率５／１０　和５０／１０　，亚洲发生率低，但近年　

呈上升趋势　。ＣＤ最初被认为是末端回肠部位的　

疾病，现已明确是全消化道的疾病，其组织学特征是　

肠壁的全层的炎症，纤维性肉芽肿形成狭窄而深在　

的穿透性溃疡、裂沟。其在ＣＤ的出现分别为　

９６．５％、９５．３％和５０．９％［３　３。病变在全消化道以节　

段性的大范围跳跃或局限肠管一部分伴狭窄存在。　

另外，单核细胞集聚致闭塞性淋巴管炎，淋巴管扩　

张、水肿，淋巴管系统的循环障碍　ｊ。全层的炎症、　

肉芽肿形成的结果导致肠腔狭窄及肠闭塞。纵行裂　

纵行裂沟、溃疡常是肠穿孔、瘘管形成的病理学基　

础，也是构成ＣＤ各种并发症形成的病理学基础。　

ＣＤ的自然病程是慢性、长期逐渐递进、发展的　

过程，其早期病理学改变是黏膜水肿、浅表溃疡，慢　

性期则溃疡深在，黏膜下层增厚，黏膜隆起，淋巴管　

阻塞，非特异性，肉芽肿样炎症，肠壁增厚。随着病　

期推移，黏膜下层、肌层广泛的纤维组织增生，肠壁　

肥厚，纤维肉芽肿形成，

局部瘢痕形成，肠腔狭窄，导　２０１０年ｌ１月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＯＤｅｒ　Ｐｒｅｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ　２０１０　０ｌ４，Ｎｏ．．４　

致不同程度的肠内容物的通过不畅，常以肠狭窄的　

慢性不全梗阻为主。ＣＤ所致的急性肠梗阻有病变　

部位肠管的急性炎症致黏膜水肿、淋巴管系循环障　

碍和慢性全层性的纤维性狭窄，当然也偶有合并肿　

瘤、肠阻塞所致。肠梗阻在不同肠段的发生率不同，　

回肠为４４．０％，小肠为３５．０％，结肠为１７．０％。以小　

肠的肠梗阻最多　，除肠腔狭窄、肠梗阻之外，ＣＤ　

的并发症尚有肠穿孔、瘘、腹腔脓肿、消化道出血及　

结肠癌。杉田昭等　报道４３６例外科治疗ＣＤ中肠　

梗阻为５３．９％（２３５例），瘘为２７．８％（１２１例），脓　

肿为６．９％（３０例），穿孑Ｌ为４．４％（１９例），消化道出　

血为２．１％（９例），难治为３．７％（１６例），大肠癌为　

１．４％（６例）。本院１９９７年以来Ｃｒｏｈｎ病手术的２６　

例中，肠梗阻为５２．０％，穿孔为２４．０％，消化道出血　

为１４．０％，其它为１０．Ｏ％。近、远期的研究证明ＣＤ　

具有独特的临床病理学特征，这些病理学改变是各　

种并发症形成的基础，在诸多并发症中，肠腔狭窄、　

肠梗阻位其之首。　

二、ＣＤ肠梗阻的术前诊断与处理　

诊断ＣＤ致肠梗阻时，首要工作是明确梗阻的　

原因、部位及病变与周围脏器问的相互关联，从而制　

定外科的诊疗方针。腹腔ＣＴ、超声波检查对于明确　

梗阻部位、肿瘤、脓肿及其它脏器状况具有重要价　

值，同时也有助于鉴别来自肠粘连导致的梗阻及绞　

窄。通过经鼻、经肛门置人的肠梗阻导管的消化道　

造影能够帮助确定梗阻的部位、瘘道。　

ＣＤ患者常有腹部绞痛，多为轻度、一过性的肠　

梗阻发作所致，随病程推进，渐进性的肠壁肥厚，肠　

腔狭窄形成程度不同的肠不全梗阻及至完全性肠梗　

阻，禁食、静脉营养、肠梗阻导管的肠腔内减压，确认　

无腹腔内脓肿存在时皮质激素的使用，常可以改善、　

缓解症状，尤其是急性炎症所致黏膜水肿肠梗阻的　

病例改善明显，从而可以获取一段时间的准备，争取　

限期性手术治疗，对于保守治疗无效，伴有高度纤维　

化性变化致肠梗阻病例应尽早手术治疗。　

三、ＣＤ肠梗阻的术式选择　

ＣＤ的外科手术治疗方式的演变实际上是人们　

对疾病规律的认识、深化的过程，使得ＣＤ的外科手　

术治疗更为合理和科学。ＣＤ肠梗阻的外科治疗、　

手术方式的选择也遵循这样的认识过程。　

Ｂｅｒｇ（１９３２）ｓｉｍｐｌｅ　ｂｙｐａｓｓ，Ｇａｒｌｏｃｋ（１９５４）　

ｂｙｐａｓｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ捷径、旷置、转流病变肠段的手　

术，是ＣＤ外科治疗初期阶段的主要措施，其手术并　

发症低，但换取的是高复发率和再手术率。Ｇｏｌｉｇｈｅｒ　

（１９７５），Ｈａｗｔｈｏｒｎｅ（１９７６）淋巴结廓清的广范围的　

肠切除，Ｎｉｏ（１９８２）主张按照癌的外科手术原则对　ＣＤ的病变肠管广范围切除和淋巴结的随病变整块　

切除（ｅｎ　ｂｌｏｃ）。然而，更多的研究否定区域淋巴结　

廓清的必要性，同时也证实复发率与肠切除范围、切　

缘病变残存无相关关系，倡导小范围的肠切除Ｈ　。　

２０世纪８０年代小肠多发性狭窄的“狭窄肠段成形　

术”极大的降低了短肠综合征的发生，时至今１３，器　

械吻合法的应用和腹腔镜下手术等使ＣＤ的手术更　

为安全、有效和低术后复发率。ＣＤ肠梗阻的外科　

治疗也同样经历了上述的演变过程，使其手术方式　

更为合理、安全、科学。ＣＤ肠梗阻的外科治疗的基　

本原则是切除梗阻病变肠段，解除梗阻。作为ＣＤ　

肠梗阻的外科手术方式主要有肠切除手术、狭窄肠　

段成形手术、肠旁路手术、肠造口手术和腹腔镜下手　

术等方式。　

四、肠切除手术　

小肠切除是ＣＤ肠梗阻最常用的手术术式，切　

除梗阻病变肠段，是获取良好效果的手术。从病变　

部位到肠切除断端的距离多年来一直是争议的焦　

点，已往２０～６０　ｃｍ以上肠段广范围切除的同时，依　

据肠黏膜面病变所见、切缘病理状况决定切除范围　

或追加切除的观念现今已为小范围病变部位切除的　

原则所替代，切缘距病变部位１～２　ｃｍ处切除、吻合，　

但急性肠梗阻时，近端肠管高度水肿、扩张，为了吻合　

口安全的目的近端肠管的小范围的追加切除是必要　

的。结肠病变时也遵循小范围肠管切除的基本原则，　

结肠多发病变或广范受累及时行结肠次全切除。　

吻合方法从形态上分类有端端吻合，端侧吻合，　

侧侧吻合，吻合方式有手工缝合法和器械吻合法，端　

端吻合确保了生理的肠管的运动，端侧吻合有盲袢　

的存在，侧侧吻合可以获取最大的吻合口径。　

Ｃａｐｒｉｌｌｉ等　研究指出，吻合方法对于复发具有一定　

的影响，端端吻合比端侧、侧侧吻合具有高的复发　

率。因此，避免再手术，大的吻合口是有意义的。　

Ｍｕｆｉｏｚ—Ｊｕａｒｅｚ等　的手工缝合对器械吻合的比较性　

研究结果显示器械吻合有改善长期预后的效果，但　

也有相反意见认为两者无差异¨　。功能性的端端　

吻合重建方法，安全、快捷，更多的报告证实其临床　

复发率显著低下，肠梗阻者，器械的功能性端端吻合　

是有价值的吻合方式　。　

ＣＤ肠梗阻肠切除手术时，应参考病变部位、病　

变状态、分布、年龄诸因素合理设计、选择手术方式。　

回盲部是梗阻病变好发部位，回盲部切除是常　

用方法，病变局限于距回盲部５　ｃｍ以上回肠末端时　

可以采用保留回盲部的小肠部分切除，升结肠病变　

为主时用右半结肠切除，病变位于升结肠、肝曲、行　

扩大右半结肠切除，横、降结肠者常用降结肠的近端