基本医疗保险

定点医疗机构服务协议书

甲方：县社会医疗保险事业管理中心

乙方：

甲方将乙方确定为以下医疗保险结算单位：

1、城镇职工医疗保险结算单位（）

2、城镇居民医疗保险结算单位（）

3、生育保险结算单位（）

4、离休干部医疗保障结算单位（）

医疗保险结算单位用（√）非结算单位用（×）表示

为保障广大参保人员享受基本医疗服务，促进全市基本医疗保险事业规范化管理,确保履行双方的权利和义务，根据中华人民共和国《社会保险法》及省、市有关医疗保险政策规定,经市人力资源和社会保障局资格审定，甲方确认乙方为基本医疗保险定点结算单位，签订如下协议并共同遵照执行。

第一章总则

第一条本协议适用于城镇职工基本医疗保险以及参照城镇职工基本医疗保险管理的城镇居民基本医疗保险。具有生育保险定点资格、离休人员统筹医疗定点资格的医疗机构适用本协议及相关条款规定。

第二条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省医疗保险政策及宝鸡市人民政府颁布的《宝鸡市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法(试行)》、《宝鸡市离休干部医疗管理办法》和各项配套政策及有关经办业务管理规定。

第二章服务管理

第三条甲乙双方应自觉遵守医疗、生育保险及离休干部医疗保障（以下统称医疗保险）的各项规定，加大相关政策宣传力度，共同优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理、服务和经办水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。甲方应努力提高医疗保险经办管理服务水平，及时通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。并共同完善和创新医疗费用支付和管理方式，建立谈判会商制度，营造平等和信息对称的服务管理环境。

第四条甲方采用日常监督抽查、专项监督检查与定期综合考核相结合的方式，对乙方执行医疗保险政策及本协议情况进行监督。甲方将定期按不低于乙方住院病历3%的比例进行抽查，不定期核查与自费数据相关的报表。甲方履行医疗保险日常检查职责时，乙方有责任为甲方提供与医保管理有关的材料和数据，甲方如需查看或调阅病历及有关资料、询问当事人等乙方应予以配合，甲方应将检查结果和处理意见及时告知乙方。

第五条乙方应根据基本医疗保险信息系统的有关要求，配备相应的设备，做好网络衔接工作；不得将一体化分支机构或其它医、药机构联入医保结算网络；严格履行网上持卡费用结算，按照基本医疗保险的管理规定，及时准确传输与医保结算

有关的信息，保证信息的真实与完整。甲方负责组织与基本医疗保险、计算机管理有关的人员培训以及因政策变更的网络同步维护工作。

第六条乙方由一名院领导负责基本医疗保险工作，配备专职管理人员，要建立健全医院内部医疗保险业务培训制度和财务制度，设立规范的财务账册，提供真实有效的财务凭证；要建立真实完整的药品、医疗器械和耗材进销存台帐，做好与基本医疗有关的文件、材料、数据的归档工作，定期统计，分析患者医疗及费用情况；药品收入、材料费用不得与医生所在科室（或个人）收入直接挂钩；院内承包、联办科室不得收治医保病人。

第七条乙方应及时、清晰、准确、真实地向就诊医保患者提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，清单明细项目必须与住院医嘱、病程记录相吻合，患者出院时应在费用支付结算单签字，且乙方在办理入院、出院手续时，应向参保人员发放、收存《医疗服务情况征询意见表》（附后）。

第八条乙方一体化分支机构或社区如需诊治、收住医疗保险参保患者，应向人力资源和社会保障部门提出定点申请，经审批并与甲方医疗保险经办机构履行协议手续后方可收治医保病人。

第三章就诊管理

第九条乙方在参保人员就诊时，应进行身份和支付范围的识别。

（一）乙方在参保人员持医保证、卡（社会保障卡）挂号、入院登记、就诊和结算过程中，应严格核对持证（卡）人与就诊人身份，不得出现冒名顶替住院或住院续病历行为。

（二）乙方在参保人员住院时应进行非基本医疗保险基金支付范围识别，对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残）、蓄意违章、交通事故（无责任人的单方事故除外）、医疗事故和违反法律法规规定的其他情形发生的费用，不纳入基本医疗保险结算范围。

第十条乙方应按《医疗机构病历管理规定》为参保人员清晰、准确、真实、完整的建立就诊记录。同时将参保人员诊疗所对应的处方、病历、有效票据、诊疗登记、输液登记、材料使用记录、交班记录、结算单等妥善保存，卫生部门有规定的按其规定进行保存，未明确的保存期限为3年。处方、票据、公章等与报销有关的资料、印鉴，不得转让到其他医药机构使用。

第十一条乙方为参保人员提供服务时应遵循因病施治的原则，按照合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的“四合理”要求，不断提高医疗质量，减轻参保人员医疗费用负担。

第十二条乙方使用的药品名称一律使用通用名，参保患者住院医疗总费用中的药品费用占年平均费用比例为：一级医院不能超过48%；二级医院不能超过42%；三级医院不能超过40%。参保患者住院期间使用免疫制剂应控制在药品总费用10%以下。

第十三条乙方不得诱导参保患者住院、延长住院时间和分解住院，不得强行让不符合出院条件的参保患者出院。对因技术和设备条件不能收治，应及时办理转诊、转院手续，对符合转诊条件未及时转诊延误治疗的乙方应承担相应的责任。三级医院转外就诊率要控制在3%以内。乙方本院职工住院要于住院三日内（节假日顺延）向甲方履行报告备案手续。

第十四条乙方要准确理解甲方费用指标控制的含义，不得以甲方指标控制为由，推诿、拒收病人或将不符合出院标准的参保人员办理出院手续，不得小病大治，将不符合入院指征的参保人员收治入院；不得违反医保政策，诱导误导参保患者进行高档医疗消费，大量使用辅助用药，超比例使用免疫制剂和特殊材料；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，告知参保人员，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。乙方工作人员在参保患者住院期间有义务了解患者全面信息，由于了解不全产生的费用由乙方全部负担，并承担相关责任。

第十五条参保患者提出使用超出基本医疗保险基金支付范围的医疗项目，必须签写自费承诺书，相关费用由参保患者全额承担。乙方不得将应在住院期间发生的药品费用及诊疗费用分解到门诊结算。

第十六条乙方应该在床头醒目位置显示该患者为“医保”人员，并悬挂床头牌，于24小时内完成。床头牌的内容必须与住院病人一览表、病历相一致。

第十七条患者出院时，乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2周量的原则给药。甲乙类药品及目录外药品分开划价，使用乙类药品和目录外药品必须由患者或家属签字同意。

第十八条乙方应严格执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、陕西省医疗服务项目价格和服务设施收费标准；在基本医疗保险诊疗项目范围内，新增诊疗项目或大型诊疗设备收费的，应依据物价、卫生部门的批复，向甲方提出申请，甲方在30个工作日内给予批复。乙方应向甲方提供其业务开展范围内一次性、特殊医用材料清单及经物价部门批复同意的收费依据，由甲方审核同意后按规定支付。