第二十章腹腔镜胆管探查术胆囊结石并胆管结石的病人已不是LC的禁忌证。

目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术(LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(LCDE)。

第一节腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术一、LCTD的适应证LCTD的手术适应证还没有统一的标准。

有些人认为LCTD同开腹胆总管切开取石术具有同样的适应证。

而较熟练掌握LCDE的医生则认为：只有在LCDE失败后才考虑行LCTD。

下列情况不适合于LCDE：①结石大于lcm超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术。

②胆囊管过于弯曲、狭长或其开口位于胆总管前壁或胆总管远端有数枚大的结石。

如果术前ERCP检查证实胆道没有狭窄，不需进行胆肠吻合治疗胆总管结石并且内镜下缝合胆总管又不致于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。

我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择病人时要考虑我国胆石症的特点。

作者建议，术前应详细询问病史、行ERCP、MRICP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD 指证的胆石症病人。

如原发性或继发性胆总管结石，左右肝胆管结石，肝内小、少的胆管结石以及由胆总管结石所致的急性梗阻性胆管炎等病例。

在开展LCTD的初期，有过胆道手术史的病人被列为LCTD的相对禁忌证。

近年来，笔者对5例曾有过开腹胆道手术史的病人进行了LCTD，均获得成功，发现此类病人肝下、胆总管附近均有程度不同的粘连，但是粘连都比较疏松，不难分开。

上述病人在明确胆总管扩张且有结石而无胆管狭窄的情况下，亦可行LCTD。

二、麻醉气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。

三、LCTD方法步骤各套管针穿刺部位基本上同LC。

如果需要同时切除有病变的胆囊，则先解剖胆囊管及胆囊动脉，在胆囊管的远端、胆囊动脉近端各夹2枚钛夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，然后逆行浆膜下切下胆囊。

助手按压胃或十二指肠，术者用无创伤抓钳提起胆总管前壁表面浆膜，用电剥离钩切开浆膜。

显露胆总管前壁lcm～2cm，经剑突下套管送入长穿刺针或用抓钳夹持7号针头穿刺胆总管。

抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实胆总管后，取出穿刺针，在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，目的防止或减少胆总管壁出血，放入胆总管切开刀，在十二指肠上方用尖刀片向上挑开胆总管，或左手抓钳提起胆总管前壁，右手用剪刀剪开。

从剑突下套管内经转换套管放人胆道镜，或从锁骨中线肋缘下套管放入胆道镜，助手用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部将其置人胆总管，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。

小的结石连同胆道镜及取石网一并从套管中移出，取出的大结石放入预先置入腹腔的结石收集袋内(用手套制作的标本取出袋即在掌指关节处用7号丝线结扎并剪除远端)。

根据胆总管的粗细和胆道内是否有残留结石，选用适当型号的T形管，T形管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面。

T形管长臂用丝线扎紧以防胆汁从T形管内流入腹腔或防止在剑突下套管转换器放T形管时从T形管内漏出C02气体。

把T形管放人胆总管时，术者左手持钳抓T形管长臂，右手持钳再夹T形管长、短臂结合部，先将T形管短臂上或下端放入胆管内，然后左手持钳再夹T形管长、短臂结合部，右手持钳将T形管短臂另一端放入胆管。

缝针用直或尖端稍弯且尾部带线的针，缝针与持针器在剑突下套管转换器内放入，缝线长度以8 cm～10 cm长最合适。

缝合胆总管时，左手持尖嘴钳提起胆管切缘，右手持针缝合。

打结方式同体外器械打结(第一个结为外科结以防打第二个结时第一个结松开)。

T形管长臂可以从腋前线肋缘下或锁骨中线肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。

为了证实胆管缝合是否严密，可从T形管注入生理盐水，看T形管周围是否有渗出或放入一块小纱布于胆总管缝合处观察白纱布是否有黄染。

最后温氏孔处放腹腔引流管。

取出标本袋。

四、腹腔镜胆总管切开取石时应注意的问题1．先切除胆囊还是先切开胆总管取石国内外学者做法不一。

作者主张先分离出胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹，剪断胆囊动脉，逆行从肝脏上切下胆囊，暂不切断胆囊管。

其一是可以把胆囊向右上牵拉使胆囊三角及肝胆管暴露良好，其二是用胆囊管作牵引，分离胆总管表面浆膜或切开胆总管。

Phillips和Ferzli主张先切除胆囊或胆囊底部留下2cm～3cm 不分离，在该处缝合一针并与前腹壁固定作牵引以便显露肝下视野，有利于解剖胆总管。

2．电凝切开胆总管表面浆膜时，要注意是否有变异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，避免损伤出血。

在穿刺或直的刀片切开胆总管时，用力要适当、轻柔，否则可刺透或切透胆总管，损伤其后方的门静脉。

为防止上述情况的发生，在切开胆总管时可使用弯刀片钩开胆总管或用直尖刀片向上挑开胆总管。

Ferzli在切开胆总管之前，先在胆总管两侧分别缝合一针固定于肝圆韧带和未切下的胆囊底部作牵引，然后从剑下套管针内放入微型剪刀在两根线问切开胆总管，虽然操作较复杂，但切开胆总管较容易，且不易造成副损伤。

胆总管切缘小的出血可用电凝止血或小纱布压迫止血。

3．取出肝内外胆管结石的方法应根据胆总管结石的大小、多少、部位及医院条件而定。

在胆总管切开处的结石可用三爪钳直接取出或用无创伤拔棒从胆总管上、下端挤出。

胆总管上、下端结石在x线透视下可插入气囊导管拖出，也可用取石网取出。

有胆道镜的医院可从剑突下套管针内经转换套管放入胆道镜，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石，结石较大嵌顿不易取出时，可用液电碎石或超声碎石。

随着免气腹装置的应用，亦可以用普通取石钳取石。

但要强调术中胆管造影，降低残石率。

4．T形管的放置和胆总管缝合难度较大，是LCTD中最关键的一步。

需要精湛的缝合技术和极大的耐心。

T形管的选择要根据胆总管的直径而定，T形管的短臂长短要适宜，短臂过长向胆总管内不易置入；短臂过短，T形管易从胆总管内脱出。

在缝合胆总管时，Hunter 建议把腹腔镜换到剑突下，缝合操作孔在脐下，缝合较为容易。

五、LCTD的并发症LCTD的并发症是指不包括胆囊切除而导致的并发症。

主要有：①出血：在解剖胆总管时损伤了异位的胆囊动脉、肝右动脉、肝动脉及静脉所致。

因此，术中应仔细解剖分离，避免大束的组织切断，防止误伤血管出血。

②胆管狭窄：胆管壁缝合过多易造成胆管狭窄。

Hunter建议对直径小于5mm的胆总管不要切开取石，否则，容易导致胆管狭窄。

③胆管残余结石：由于胆总管切开后胆道冲水不能使胆道保持一定的压力，胆管充盈不充分，胆道镜检查和取石均为困难，另外，肝内多发结石或急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，不允许术中长时间操作，所以术后胆道残石很难避免。

只要术中放置粗的 T形管，术后经T形管窦道完全可以治愈。

④胆瘘：主要是胆总管缝合不严密所致。

缝合完毕，从T形管长臂内加压注水是检查胆管缝合是否满意的有效方法。

⑤腹腔残留结石碎片致腹腔感染：细沙样结石，经生理盐水冲洗后流入腹腔不易取出，容易引起腹腔感染，所以术者应尽可能的取出落人腹腔的较大结石，减少术后因结石引起的感染、肠粘连等并发症。

⑥误伤内脏：笔者所在医院发生了1例严重并发症即十二指肠损伤。

其原因是助手第一次参加腹腔镜手术，用抓钳按压十二指肠时用力过猛致十二指肠穿孔。

教训非常深刻，笔者认为初学者参加腹腔镜手术之前必须学习腹腔镜并发症及预防等有关理论，提高他们对腹腔镜并发症的认识，使他们有目的地防止并发症。

另外，让助手夹持纱布按压胃十二指肠是预防胃十二指肠损伤的有效办法。

⑦T形管引流出钛夹：该并发症实属罕见，国内未见报道。

分析其原因作者认为与以下有关：夹闭胆囊管或胆囊动脉的钛夹脱落，该钛夹参与了T形管窦道的形成，拔出T形管后钛夹进入了窦道，再置T形管时钛夹从T形管内引出；脱落的钛夹刺穿了胆管进入了胆道；脱落的钛夹从胆囊管内游走进入胆总管。

⑧皮下气肿、切口感染等并发症同LC。

(胡三元) 第二节腹腔镜经胆囊管胆总管探查术尽管壶腹括约肌切开取石(EST)对胆总管结石的清除率约达90％，然而它还存在1％的手术死亡率和8％的并发症，且有5％～l0％的患者因EST失败而需再次手术。

所以EST治疗胆总管结石主要适用于老人或有高危因素而不能耐受手术者。

随着腹腔镜胆囊切除(LC)的经验积累和器械改进，国外学者自1991年始先后进行了LC中经胆囊管胆总管取石探查术(LCDE)的探索，并取得了满意的效果。

一、LCDE的局限性和适应证LCDE成功与否主要取决于：①胆囊管的解剖情况。

理想的胆囊管应该是短、直、扩张以及胆囊管从侧面进入胆总管。

但是，临床所见的胆囊管进入胆总管的方式是多种多样的，从侧面进入胆总管者不足20％，41％的胆囊管是从胆总管后壁进入胆总管，以螺旋形式进入胆总管者占35％，还有7％的胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管。

Heister抵抗瓣亦可起阻挡作用。

胆囊管与胆总管汇合多数是以锐角的形式进入的。

②胆总管结石部位和大小。

0．6cm～0．8cm胆总管结石或充满型结石，行LCDE是困难的；对超过3枚～4枚的多发性或倾向于充满型结石，逐一取出亦很困难。

对胆囊管以上的肝总管结石或肝内胆管结石，经胆囊管取石比胆总管结石的取出更难。

由于受以上因素的影响，LCDE的主要适应证局限于结石位于胆总管内，少于4枚，直径<lcm并无嵌顿的病人。

二、LCDE的操作要点首先在腹腔镜下解剖出胆囊管，然后在距胆总管约0．8cm处的胆囊管前壁切一小口，把1根导丝通过1根血管造影导管插入胆囊管，当导丝进入胆总管甚至十二指肠后，即拔除血管造影导管。

把输尿管镜或纤维胆道镜的器械腔道套在导丝上，沿着导丝将输尿管镜或纤维胆道镜推入胆总管内。

输尿管镜或纤维胆道镜接上冲洗液和电视摄像镜头，画面可在同一监视器内(画中画)，或另接一监视器观察。

首先观察胆总管内有无病理改变和结石，如果发现结石就用取石网取出，取出的结石应放入结石收集袋内。

经反复取石并证明胆总管内无残留结石后，再将取石袋取出。

如果胆囊管细，输尿管镜或纤维胆道镜不能自然插入，则应先行胆囊管扩张，扩张后再用输尿管镜或纤维胆道镜取石。

其具体操作过程为：当完成经胆囊管胆道造影后，若发现胆囊管的切口远离胆总管，需进一步分离胆囊管并重新在距胆总管的适当部位做一切口，先把1根0．035 mm的前端松软的导丝放在一个7号或8号气囊扩张导管内，经右上腹锁骨中线上的5 mm套管插入腹腔。

气囊扩张导管先放在胆囊管的开口处，将导丝推人胆总管内，推人时应当没有阻力。

在x线监视下确认导丝已进入胆总管后，便可推入气囊扩张导管。

气囊导管的恰当位置应该是一部分气囊仍在胆囊管的开口处可见到。

摆好气囊的位置后，便可慢慢充气。

充气期问应注意充气的阻力感觉，气压表显示的压力一般不应超过10个大气压。