1 药历 建立日期：2015年09月24日 建立人：李晓龙 姓名 *** 性别 女 出生日期 1948年01月27日 住院号 ******

住院时间： 2015年09月24日 出院时间： 2015年10月03日 籍贯：内蒙古 民族：汉族 工作单位：**** 家庭电话： 手机号：*** 联系地址：***

身高(cm) 150 体重(kg) 75 体重指数BMI 33.33 血型 不详 血压mmHg 150/90 体表面积m2 1.778 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无

主诉和现病史：头晕伴左偏身麻木及肢体乏力17天。 患者17天前下午，行走中出现头晕伴左偏身麻木及肢体乏力。头晕似迷迷糊糊感觉，时有视物旋转，头晕间断出现，每次持续时间不等；左偏身麻木以左侧颜面及左肢体为主，似蚁走感或套袜感；伴左肢乏力，表现为行走拿物略不稳但可抬起。无恶心呕吐、视物成双及黑朦，无言语不清、进食呛咳，无肢体抽搐及抬起困难。因上述症状持续 ，后就诊海区协和医院，静点药物4天（名剂不详），效果不理想。后就诊海区医院，查头CT提示基底节多发脑腔梗，后住院治疗。住院期间给予静点血栓通、小牛血、前列地尔及口服阿司匹林等药物13天。患者左偏身麻木乏力未见好转，且在下午加重，同时伴有头晕视物模糊，每次持续十余分钟缓解，缓解后麻木乏力症状减轻但未消失。因肢体麻木乏力及头晕症状未见消失，故转至我院治疗。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便正常。

既往病史： 08年发现高血压，最高190/100mmHg，长期口服贝那普利药物，血压未系统监测。08年患心梗，在我院心内科治疗，同时发现冠脉狭窄，后在哈医大四院行支架治疗 ；13年复查时发现冠脉支架内狭窄，后又在哈医大四院行支架内再次放置支架治疗，术后长期服用阿司匹林及他汀药物，现活动后时有心悸气短等症状。年轻时行阑尾炎手术史。否认糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，否认肛门及外生殖器病史，预防接种史不详。 既往用药史： 贝那普利、阿司匹林及他汀类药物 2

家族史： 否认家族性遗传病及传染病史。

伴发疾病与用药情况： 1.高血压病3级 极高危组——贝那普利片 10mg qd po 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后 心功能III级——美托洛尔片 12.5mg bid po、阿司匹林肠溶片 100mg qd po、阿托伐他汀钙片 20mg qn po 过敏史： 无

药物不良反应及处置史： 无

入院诊断： 1.多发腔隙性脑梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后 心功能III级 4.阑尾术后 出院诊断： 1、腔隙性脑梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架术后 心功能III级 4、阑尾术后 5、椎基底动脉重度狭窄闭塞可能 初始治疗方案分析： 患者，女性，67岁，主因“头晕伴左偏身麻木及肢体乏力17天”于2015-9-24以“腔隙性脑梗死”收入我院。 诊断要点： 1、患者老年女性，急性起病； 2、主因头晕伴左偏身麻木及肢体乏力17天入院； 3、既往：08年发现高血压，血压未系统监测。08年患心梗行支架治疗，13年复查时发现冠脉支架内狭窄，后又行支架内再次放置支架治疗，现活动后时有心悸气短等症状。年轻时行阑尾炎手术史。无药物过敏史，无烟酒史； 4、查体：血压150/90mmHg，神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，无眼震，双耳粗测听力正常，右侧鼻纹略浅，伸舌居中。左偏身针刺觉略弱 。四肢肌力5级，四肢肌张力适中，左肢体共济运动缓慢，右侧肢体共济运动稳准，四肢腱反射正常，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性； 3

5、辅助检查：头CT(2015-09-11本院)：双侧基底节多发腔隙灶； 诊断为腔隙性脑梗死 治疗计划： 1、优先推荐基本医保药品：静点脑苷肌肽脑保护、疏血通改善循环；口服阿司匹林抗血小板聚集、他汀降脂稳定斑块等； 2、入院后急查头CT明确病灶情况；优先推荐基本诊疗技术，完善病因检查，完善脑血管病危险因素检查，评价心肺功能，动态监测脏器功能变化；完善头核磁+ MRA、脑彩超、颈动脉超声、心彩超，生化全项，尿、便常规，同型半胱氨酸等检查； 3、监测生命体征，注意血压情况； 4、请上级医师指导治疗； 5、向患者及家属（患方）交代病情及诊疗计划：目前考虑脑梗死恢复期，因危险因素存在，故病情可能会进一步加重。出现肢体瘫痪、失语、意识障碍等，甚至脑疝、猝死危及生命；或并发肺感染、消化道出血、肝肾损害、心梗等加重病情。患者心脏功能较差 ，故住院期间，可能诱发心梗心衰危及生命。 所用药物： 贝那普利片 10mg qd po 美托洛尔片 12.5mg bid po 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 阿托伐他汀钙片 20mg qn po 5%葡萄糖注射液 250ml --疏血通注射液 6ml qd ivgtt 0.9%氯化钠注射液 250ml --脑苷肌肽注射液 10ml qd ivgtt 用药分析： 1、患者08年发现高血压，最高190/100mmHg，长期口服贝那普利药物，血压未系统监测，入院后继续口服贝那普利片联合美托洛尔片治疗高血压， ①贝那普利片是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉，可抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻止血管紧张素I转化成血管紧张素II，适用于各期高血压。 ②美托洛尔片为选择性的β1受体拮抗药，有较弱的膜稳定作用，无内在拟交感活性，用于治疗各型高血压（可与利尿药和血管扩张剂合用）及心绞痛。 ③该患者存在冠心病等心脑血管相关因素，《中国高血压防治指南2015版》中推荐高血压药物单独使用针对性较为单一，故常常2-3个药物联合使用，达到提高疗效，降低不良反应的目的， 2、应用阿司匹林抗血小板治疗。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率。对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。该患者入院后及时给予阿司匹林肠溶片 100mg qd po抗血小板治疗，适应症、用法用量较为适宜。 3、阿托伐他汀为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢，本品也能减少LDL的生成和其颗粒数。 阿托伐他汀独特分子结构造就血管内强大抗炎抗氧化作用。他汀类药物化学结构的相同点在于：都有对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶有抑制作用的药效 4

基团（二羟基庚酸基团）；不同点在于：与药效基团相连的取代基不同，这决定了他汀类药物药代学和临床疗效的差异。阿托伐他汀化学结构中有吡咯环和芳香基团，其中芳香基团能够生成对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶具有强大抑制活性的羟基化活性代谢产物，这是阿托伐他汀所独有，表现为： ①更强效降低胆固醇，阿托伐他汀70%的降胆固醇活性源于活性代谢产物； ②更强抗炎抗氧化作用，阿托伐他汀活性代谢产物在血管内发挥更强的抗炎抗氧化的作用。 ③更长的半衰期，这使阿托伐他汀抑制胆固醇合成及抗炎抗氧化作用更持久。 他汀类药物除具有调脂作用外，还能通过改善血管内皮细胞功能、抑制炎I生反应、抑制平滑肌细胞的增生和促进凋亡、减少脂质在血管内皮层的沉积、减少泡沫细胞的形成、抑制血小板的活性和聚集等，从而达到稳定斑块的作用。 该患者应用阿托伐他汀片 20mg qn po降脂、稳定斑块治疗，适应症、用法用量较为适宜。 4、疏血通注射液主要成分为水蛭、地龙，功能为活血化瘀，通经活络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、语言謇涩。该患者疏血通注射液 6ml qd ivgtt活血治疗，适应症、用法用量、溶媒等较为适宜。 5、脑苷肌肽注射液为复方制剂，系由健康家兔肌肉提取物和牛脑神经节苷脂提取物混合制成的无菌水溶液，其主要组分为多肽、多种神经节苷脂、游离氨基酸、核酸等。用于治疗脑卒中、老年性痴呆、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤、脊髓损伤及其它原因引起的中枢神经损伤。该患者脑苷肌肽注射液 10ml qd ivgtt针对脑卒中治疗，适应症、用法用量、溶媒等较为适宜。 初始药物治疗方案监护计划： 1.提示医生：（1）监护他汀类药物导致的横纹肌溶解症和肝功能损害 密切监测肌酸磷酸激酶（CPK）水平，如果明显升高，应考虑肌病的可能性，如为肌病，应停止本品的治疗。 （2）监护他汀类药的肝毒性 由于肝脏是合成和储存脂肪的重要器官，且调节血脂药可增加胆固醇向胆汁中排泄，故可引起肝功能异常或胆结石，应定期检查肝功能。 （3）阿司匹林是抗血小板药，易致出血，关注患者病情变化，密切观察有无出血发生。 2.告知护士：①疏血通注射液为中药注射剂、还有脑苷肌肽注射液，易出现过敏反应，嘱患者及护士严密注意用药时患者的变化，如出现过敏反应，要立即停药，做好抢救工作。 ②阿司匹林肠溶片不宜掰开服用，阿托伐他汀钙片宜睡前服用。 其它主要治疗药物： 无

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