作者单位：212002 镇江，江苏大学附属第一人民医院放疗科
作者简介：蒋芳，女，1977年出生，本科，护士长，主管护师。
放射性食管炎的护理现状
蒋芳 魏建霞 刘炜
放射治疗是胸部恶性肿瘤治疗的主要手段之一，肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等常见胸部肿瘤的放疗照射野常常或不可避免地括及食管，因而放射性食管损伤是较为常见的一种并发症【1】在颈、胸部接受放疗的患者中约有60％发生放射性食管炎，而食管放疗患者的炎性发生率为100％【2】。发生时间多在照射剂量达DT20Gy以后【3】，主要因为食管黏膜上皮受到放射性照射时，上皮细胞发生水肿、变性和坏死，组织内的小血管发生水肿栓塞进而引起黏膜下组织的缺血、坏死，从而产生急性放射性食管炎出现胸骨后烧灼感、吞咽困难伴吞咽疼痛，进食刺激性食物时尤为明显。患者常因上述症状而惧怕进食，甚至惧怕饮水，轻者引起机体的营养摄取不足，重者导致病人营养不良、电解质紊乱，甚至中断治疗，影响放疗疗效【4】。目前同步放化疗已成为肿瘤综合治疗的一个发展方向，国内外研究均表明同步放化疗使急性放射性食管炎发生率明显上升【5-8】 ，现就将放射性食管炎的护理作一综述。
1.放射性食管炎的分级标准：目前采用最多的是美国国立癌症研究所（NCI）与肿瘤放射治疗协作组（RTOG） 共同修订的急性放射性食管炎的评价标准进行分级【9】：0级无变化，Ⅰ级轻度吞咽困难或吞咽疼痛需用表面麻醉药，非麻醉药镇痛或进半流饮食，Ⅱ级中度吞咽困难或吞咽疼痛需麻醉药镇痛或进流质饮食；Ⅲ级重度吞咽困难或吞咽疼痛伴脱水或体重下降>15％需鼻饲或静脉补充营养；IV级完全阻塞、溃疡、穿孔或瘘管形成。
2 护理措施
2.1 心理护理：放射性食管炎患者在心理特点上除了肿瘤患者在肿瘤治疗过程中所存在担心疾病预后、对治疗方法的恐惧、经济问题等方面，还均会因在放疗过程中，随着放射性食管炎的发生和发展，患者出现吞咽异物感，疼痛，黏液增多，进行性吞咽困难，会认为是病情进展，导致患者心理负担加重， 所以心作者单位：212002 镇江，江苏大学附属第一人民医院放疗科
作者简介：蒋芳，女，1977年出生，本科，护士长，主管护师。
理护理显得格外重要，现在临床常使用的心理护理方法主要有建立良好的护患关系，护士应主动与患者进行沟通，鼓励其说出内心感受，放疗前向患者详细介绍治疗的目的、进程，可能出现的反应及处理方法和注意事项；与有同样经历的病友建立友好关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受；调动家庭支持系统，多陪伴多关心患者，以消除患者紧张、焦虑不安的情绪，其身心处于最佳的状态来接受治疗和护理【10-18】。
2.2 口腔护理：保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙，张杏兰【13】在护理病人时主张用温盐水、朵贝氏液或抑菌漱口液漱口，赵青兰【15】则给予0．02％的氯己定溶液饭后和睡前漱口，目的都是为避免细菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎。因为口腔是消化道的前哨，保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键。
2.3 饮食护理
指导患者进食流食、半流食或易吞咽的饮食，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。口服药片要碾碎后冲服，进食时需细嚼慢咽，以免块状物卡在食管狭窄处，减少食物对黏膜的化学性刺激及物理性损伤，忌烟酒、酸食、过咸、辛辣刺激性的食物，忌粗纤维、硬、煎、炸食物，防止骨头、鱼刺等损伤食管黏膜。不吃糯米团等黏性食物，以免黏滞在食管表面形成梗阻。
在饮食护理上更加注意了细节管理，进餐后不宜平卧，以免引起食物及消化液反流，加重食管黏膜的炎症。 食物温度在40。C左右，温度过高会烫伤食管黏膜，或使放疗后初愈的黏膜再受损伤【15】。
每次进餐前、后饮少量温开水冲洗食管【10、18】，减少食管表面食物的残留，保持食管清洁，减轻黏膜充血、水肿和食道炎的症状。因受照射的食管对细菌的抵抗力下降，易并发细菌感染，而细菌感染又可加重食管炎症，形成恶性循环。也有报道称保持食管清洁, 能增强放疗敏感性【19】。
值得注意的是，对于食管癌放疗前就有明显吞咽困难的患者，为防止放疗中出现放射性食管炎，进一步加重吞咽困难甚至梗阻，放疗前在x线下留置胃管，进行肠内营养或深静脉置管术行静脉高营养液，保证了营养的供给【15】。 作者单位：212002 镇江，江苏大学附属第一人民医院放疗科
作者简介：蒋芳，女，1977年出生，本科，护士长，主管护师。
2.4 疼痛护理：针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分两种。
2.4.1 对发生放射性食管炎后进行治疗护理，在护理中注重密切观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间，教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等【18】。口服止痛、抗菌消炎、保护消化道黏膜的混合剂。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、利多卡因为主，加入20％甘露醇250 mL、生理盐水或复合维生素B液中，具有一定抗炎、杀菌作用，并能减轻局部疼痛【10、11、15-18】
也有在利多卡因、庆大霉素、生理盐水中加入消炎痛250 mg【12】，服用方法：协助患者将10 mL-20ml混合液含在口中，5 min后去枕平卧于床上，分次慢慢下咽，使黏膜表面较长时间与药物接触，以达到止痛效果。并在此基础上给予氢氧化铝凝胶、制酸剂合用可中和胃酸、防止反流、保护黏膜、促进愈合【13】。
除口服液外，还予吲哚美辛栓50 mg直肠给药，效果差时再次予布桂嗪肌内注射或和吗啡缓释片【15】并对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活【18】。
加拿大渥太华癌症中心一般应用生理盐水或碳酸氢钠口腔盥洗液，口服利多卡因、制霉菌素混悬液、硫糖铝混悬液【20】来治疗减轻疼痛。
2.4.2 有部分研究者在出现放射性食管炎前即给予治疗护理干预措施。
王凌玲【21】研究利用雾化吸入的方法在患者放疗之初即给予雾化吸入(生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg雾化吸入)，1次/d，30min。指导患者做吞咽动作，调整呼吸，避免过度换气。操作结束后60min内禁食水。对照组行放疗后常规护理。待患者达一定放疗剂量时2组进行效果比较。实验组在放射性食管炎发生率与严重程度上均好于对照组，与刘立淮【22】的研究结果相似。
卢金利【23】 通过低温鲜奶的防护作用预防放射性食管炎，对86例食管癌放疗患者随机分组，实验组以市售当日冰鲜奶每日放疗前后持续吸吮时间大于2h ，对照组普食为主，观察放射性食管炎的发生率、反应程度和患者血清白蛋白浓度的变化。结果实验组放射性食管炎发生时间后移，发生率低，营养状况好于对照组。 作者单位：212002 镇江，江苏大学附属第一人民医院放疗科
作者简介：蒋芳，女，1977年出生，本科，护士长，主管护师。
黎金玲【24】 的研究中对照组患者实施放疗常规护理; 实验组患者实施放疗常规加每次放疗前、后口服光明牌酸奶100g护理。观察组护士按急性放射反应评价标准, 每天询问并记录两组患者基本饮食, 有无咽喉痛、吞咽困难、胸骨后疼痛及疼痛程度, 每周测量体重1 次。结果显示实验组喉痛、吞咽困难、胸骨后疼痛均较对照组显著下降，有统计学意义。
刘振昌【25】研究了蜂锡合剂防治急性放射性黏膜炎， 分为急性放射性食管黏膜炎预防用药治疗组与对照组。治疗组从出现放射性食管炎开始口服蜂锡合剂(用蜂蜜250ml加锡类散2g, 混合均匀) , 每次5~ 10ml， 每日3次, 14~ 20天。对照组: 用生理盐水250ml加20%利多卡因20ml加地塞米松10mg, 每次10ml口服,
每日3次, 14~ 21天。结果，蜂锡合剂对放射性食管黏膜炎防治效果好于对照组。
王涛【26】通过随机分组的方法，治疗组：在第1次放疗摆位时口含康复新(四川好医生攀西药业有限公司)思密达悬浊液(康复新液10ml+思密达39)，摆位结束后缓缓咽下(之后尽量避免吞咽动作)；每次放疗时均服用，放疗期间每晚睡前再次含咽，直到放疗结束；对照组：思密达悬浊液(思密达39+温水10“)，服用方法同治疗组,结果在放射性食管炎发生率及发生时间上实验组均好于对照组。
也有部分研究者将中医穴位外敷也运用到放射性食管炎的防治中，刘谨忠【27】将81 例放射性食管炎患者, 随机分为试验组41 例, 对照组40 例。在放射剂量达20 Gy 时开始服药, 至放疗完成时停止。对照组予以思密达粉30 g 、庆大霉素注射液80 万U、地塞米松片15 mg( 研粉) 、蜂蜜200 ml、2%利多卡因5 ml 制成悬浊液。, 含服 2 h 内禁食、禁水, 1 次/ d。实验组在此基础上准备消炎止痛膏( 由浙江康恩贝制药股份有限公司生产, 规格450 g/ 盒) 及散装中药材冰片。取适量消炎止痛膏用压舌板均匀地涂抹于3 层厚的无菌纱布上制成贴膏, 厚度约1~ 2 mm, 在贴膏表面均匀撒上少许冰片,然后将贴膏敷于足三里、天突和檀中等穴位, 妥善固定, 每天更换1 次。观察记录并比较两组患者食管放射性反应、放疗完成情况、症状改善情况、生活质量卡氏评分及患者用药后的不良反应。结果穴位外敷消炎止痛膏加冰片粉对于食管放射性反应, 放疗完成率、临床症状作者单位：212002 镇江，江苏大学附属第一人民医院放疗科
作者简介：蒋芳，女，1977年出生，本科，护士长，主管护师。
改善总有效率和生活质量改善情况的稳定提高率均高于对照组。
周子辉【28】等也进行了穴位外敷的相似研究，外敷药物为云南白药冰片蜜(按蜂蜜10ml，云南白药粉lg，冰片0．59的比例搅匀，均匀充分地涂抹于创口贴上。厚度不超过2cm)，结果实验组放射性食管炎发生率低，生活质量改善及症状改善比较，实验组均好于对照组。中医中的各类养阴生津、活血化瘀等自拟中草药制剂在放射性食管炎的防治中也发挥的有效的作用【29-33】。
除了局部用药外，Leong等【34】报道放疗期间同时使用放射防护剂阿米福汀可以减少放射性食管炎的发生，但阿米福汀不良反应较多，如恶心、呕吐及血压下降等，且价格昂贵也限制了它的临床使用。
国内学者王湘连等【35】使用爱维治防治急性放射性食管炎，取得了较好的疗效，但由于研究时间及样本量有限，对于爱维治治疗用量与预防用量的区别、用药时机及不良反应方面仍需进一步大样本研究。当出现症状严重时需要抗生素加激素以减轻食管炎反应。
3.讨论
目前，在对放射性食管炎患者口腔护理和饮食护理方面，方法大致相近，护理人员在工作中更加的注重心理上的沟通，以求最大化的减轻病人思想上的顾虑，配合治疗。在症状护理方面，近年研究者们已开始将出现症状后处理提前到症状前预防，西医主要是局部采取抗炎、止痛及对症支持治疗。此类方法虽可有效缓解部分症状，但其不良反应亦较为明显，如免疫功能抑制、加重或诱发感染、菌群失调、停药后反跳等，且远期疗效欠佳。另一类防治方法使用中医的各类清热消肿、粘膜保护剂希望推迟放射性食管炎发生，减轻发生的程度，也取得一定成果，但对各类中药清热消肿合剂，均为自配自煎草药，不易推广，中医也将穴位外敷运用到放射性食管炎的防治中，可使用方法品种繁多，我们现在需要一种防治效果好，服用副作用小，临床易推广的方法。
【1】王剑锋，刘丽波，王铁军，等。66例急性放射性食管炎的临床研究[J]. 辐射研究与辐射工艺学报.2006,6(3):163-165.