www.100biotech.com service@100biotech.com 肝细胞癌治疗新药 叶胜龙 肝细胞癌(HCC)是全球癌症死亡的主要肿瘤之一，也是肝硬化患者的主要死因。HCC的发病率在欧美正在增加。在亚洲和非洲，HBV感染是主要的危险因素，而在西方国家和日本，则是HCV感染、酗酒和非酒精性脂肪肝。世界某些地区HCC发病率的增加，以及早期诊断和有效治疗的成功，引起所有与HCC研究和临床治疗相关领域的重视。 一、HCC诊断与分期 伴有肝硬化的HCC的诊断可通过活检或肿瘤动脉血供增强的非侵入标准确立。动脉期造影剂显著强化和静脉期造影剂廓清的影像诊断，在超声造影、CT、MRI三项检查技术中，结节>2 cm只需1项、结节1~2 cm需同时具备2项可确立诊断。甲胎蛋白(AFP)在病毒侵犯和其他恶性肿瘤如胆管细胞癌中也会升高，其敏感性和特异性尚不充分。 HCC生存的预后因素已明确，并已提出某些分类。那些单纯针对肝功能损害程度［Child-Pugh分期，终末期肝病模型评分（MELD)］或肿瘤分类(TNM)不能正确判断预后，有些分类系统没有考虑肿瘤相关的症状。巴塞罗那肝癌(BCLC)分期系统考虑到肿瘤、肝功能和全身状况三方面的因素，同时与预后和治疗选择相联系，获得广泛赞同，包括美国肝病研究协会(AASLD) 等学术机构的认可。 二、HCC治疗方案和当前挑战 HCC大致可分为三组：（1）可从外科治疗或局部区域治疗获益，其主要问题是预防和处理复发。（2）不适合根治治疗但可从内科治疗获益。（3）肝功能重度损害或全身状况严重恶化（ECOG评分>2），只宜对症姑息治疗。第一组患者来自于BCLC分期的A期，第三组患者相应于D期，而第二组包括范围较广的肝功能损害（Child-Pugh A或B）、肿瘤团块（血管侵犯、肝外播散）和症状的有无。这些患者据此分为中度的BCLC-B期（无血管侵犯、无播散、无症状）和进展性BCLC-C期（任何与其相反的情况）。 A期的患者可行手术切除、肝移植或消融治疗，其主要的挑战是如何处理等待肝移植的患者和如何预防原先成功治疗后的复发。B期的患者可从经皮动脉化疗栓塞治疗获益，主要考虑如何增强疗效并长期维持。C期患者尚无有效的治疗，可用于评价新药的临床试验研究。有些研究表明化疗无效，干扰素、抗雄激素、雌激素阻断剂和seocalcitol也同样情况。 过去的10年中，对肝癌发生和肿瘤进展的分子生物学进一步理解。尽管这是一个复杂的多步骤过程，某些重要的细胞内信号通路如Ras/Raf-MEK/ERK和PI3K/Akt/mTOR均已明确。某些生长因子和抗血管生成因子----表皮生长因子（EGF）和血管内皮生长因子(VEGF)----的作用已获肯定。靶向单个或多个分子异常的药物正在研发之中，其中有些已进入临床试验。最近的资料肯定了索拉非尼（一种靶向Ras/Raf/VEGF2/c-kit/PDGFR的多激酶抑制剂）对延长生存的疗效。 三、HCC进入分子靶向治疗的时代 根据其靶点的区别，不同的药物可分为靶向信号转导（通过阻断一个或多个生长因子受体和/或细胞内信号）的药物和靶向血管生成、凋亡、细胞周期、细胞迁移或蛋白转化的药物。这一分类是人为的，大多数药物并非特异针对一个靶点或途径。这些靶向药物主要是细胞表面受体的特异配体（抗体）和蛋白激酶抑制剂。
作者单位：200032 复旦大学附属中山医院肝癌研究所 四、靶向表皮生长因子受体/丝裂原激活的蛋白激酶通路 一个最具特点的信号通路是表皮生长因子受体(EGFR)/丝裂酶原激活的蛋白激酶(MAPK)通路，包括EGFR和至少涉及四个激酶的磷酸化级联：Ras/Raf/丝裂酶原激活蛋白细胞外激酶(MEK)和细胞外信 www.100biotech.com service@100biotech.com
号调节激酶(ERK)。配体EGF、血小板源生长因子(PDGF)、肝细胞生长因子(HGF)和VEGF等，能激活作为细胞增殖和分化信号转导的焦点的Ras/MAPK信号通路。在HCC细胞系、活体HCC模型和人HCC标本中均证实MAPK通路的活性上调。最近的研究表明HCV核心蛋白能直接激活Raf/MEK/ERK通路，可能是HCV相关的肝癌发生中起主要的作用。Raf激酶抑制蛋白的丢失促进HCC增殖和迁移。已形成多种不同的途径在不同水平上抑制EGFR/Ras/Raf/MAPK通路。 拮抗EGFR功能可应用中和单克隆抗体如西妥昔单抗(cetuximab)和panitumumab，或应用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如艾罗替尼(erlotinib) 、吉非替尼(gifitinib)和拉帕替尼(lapatinib)抑制EGFR活性。艾罗替尼、吉非替尼、拉帕替尼和西妥昔单抗的Ⅱ期临床试验正在进行，大多数病例的主要终点是6个月无进展生存(PFS)（中位PFS 范围1.7～4.7个月），而且在所有的研究中都不可能排除同时存在肝硬化的共同作用。疾病控制率（PR+SD）为20％～60％。有报告西妥昔单抗联合化疗（吉西他宾、奥沙利铂和卡培他宾）的有效率低但疾病稳定率高，至疾病进展时间达5个月。 Ras/Raf/MAPK通路的抑制具有巨大的应用前景。 １．以法尼基氨基转移酶(farnesyl transderase)抑制剂靶向Ras引起重视，因为已证实HCC和肝发育异常结节Ras过表达。信号转导需要通过结合prenyl部分(farnesyl和geranyl基团) 翻译后修饰Ras蛋白。其中一个抑制剂ABT-100（阻断Ras 蛋白）在大鼠中能阻断化学诱导HCC的发展。 2. 以Raf激酶抑制剂索拉非尼靶向Raf。索拉非尼是靶向Raf丝氨酸/苏氨酸激酶和VEGFR 1/2/3、PDGFb、c-kit、FLT3和p38酪氨酸激酶的多激酶抑制剂。体外研究表明索拉非尼通过抑制Raf/MEK/ERK信号，使肿瘤细胞生长停滞并诱导HCC细胞系的细胞凋亡。索拉非尼已成功完成Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。患者的中位生存期从7.9个月增至10.7个月（风险比0.69, P<0.000 1）。此Ⅲ期临床试验的阳性结果已在最近的亚洲临床试验中获得证实。因此，索拉非尼现已作为进展期HCC患者的标准治疗。与安慰剂相比，索拉非尼使患者的生存延长40%，而以不良反应为依据表明是安全的。患者的所有分层分析和临床资料均表明患者从索拉非尼治疗中获益。依据死亡可能性和实际数据，患者从索拉非尼获益的程度与进展期结直肠癌、肺癌、乳癌和头颈癌患者靶向治疗的结果一致。因此，进展期HCC的治疗也与其他肿瘤一样获得同样的评价。 需要着重强调索拉非尼的作用不一定是反应率的显著作用。只有少数患者根据RECIST标准肿瘤缩小，其作用可用疾病进展时间(TTP)来评价。TTP显著延长，表明由于有些新药的作用仅仅以肿瘤大小并不恰当，常用的肿瘤学定义将作修改。 临床Ⅲ期试验大部分为Child-Pugh A级。Child-Pugh B级患者的药物动力学资料也相似。而且与Ⅱ期临床试验的数据相比较，其作用和安全性维持。依据肝功能损害和生命延长显然Child-Pugh B级是很广的范围。因此，Child-Pugh B－7分可维持其治疗有效性，而对于索拉非尼的应用指征必须以个体化的医学评价为基础。 索拉非尼与其他化疗药物和/或其他靶向治疗的联合应用受到关注。最近从600例各种实体瘤的临床Ⅰ/Ⅱ期试验总结了索拉非尼与其他靶向药物或细胞毒药物联合应用的作用、安全性和药物动力学。常见的剂量相关毒性为手足皮肤反应、腹泻和疲乏。大多数临床试验，除联合贝伐单抗外，均未达到最大耐受剂量（MTD）。除阿霉素、伊立替康和多西他赛外，索拉非尼对联合用药的药物动力学没有影响，反之亦然。这些改变不会增加临床毒性。 最近的Ⅱ期随机临床研究包括96例患者以索拉非尼加阿霉素或阿霉素加安慰剂治疗。反应率不高但相同（4％），而总生存率(OS)和肿瘤进展时间(TTP)的结果有利于索拉非尼－阿霉素联合，与阿霉素加安慰剂相比，TTP分别为8.6个月和4.8个月，OS分别为13.7个月和6.5个月。联合用药3~4级粒细胞减少的风险增加（53％对46％）。 3. 靶向MEK激酶。最近的研究表明MEK抑制剂能阻断HCC增殖和人HCC移植瘤的生长。然而，长期应用MEK抑制剂导致耐药的发生和药物作用的减低。 五、靶向PI3K/Akt/mTOR信号通路 第二个比较明确的信号通路是PI3K/AKT/mTOR。Akt能通过不同的途径激活：通过酪氨酸激酶受 www.100biotech.com service@100biotech.com
体(EGF或胰岛素样生长因子IGF); 通过替代的PI3K激活；或通过肿瘤抑制基因PTEN的功能失活。PI3K激活丝氨酸/苏氨酸激酶Akt，造成FOXO3a磷酸化和核移位，促进凋亡。以RT-PCR或免疫印迹测定的FOXO3a的低水平与预后密切相关。这一信号通路的重要介导物是哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）。mTOR是细胞生长和增殖的中心调节物，在一组HCC中被激活。 mTOR抑制剂：雷帕霉素及其类似物依维莫司(everolimus)和坦西莫司(temsirolimus)用于肝移植后的免疫抑制治疗和晚期肾细胞癌的治疗。以mTOR抑制剂治疗小鼠HCC移植瘤可使肿瘤显著缩小和FOXO3a水平降低。 Perifosine是一新的口服alkylphosphocholine，作用于多个信号传导通路，包括Akt, MAPK和Jun。此药应用于13例HCC患者，每日剂量50 mg，观察到1例部分缓解和4例疾病稳定超过6个月，而无严重不良反应。 六、其他生长因子靶向受体 1. C-Met/HGF信号：HGF是肝损伤后肝细胞再生的关键分子，但HCC发生中c-Met/HGF下调的确切作用尚不清楚。一项18例HCC切除后患者的研究发现mRNA c-Met的高表达与早期相关，而与生存期无关。抗体和特异抑制剂正在研究中。 2. IGF: IGF与EGF信号的相互作用可能是某些肿瘤耐药的机制。阻断IGF-1受体和c-Met的分子正在进行早期临床研究。 3.Wnt-ß catenin通路：Wnt调节c-myc、cyclin D和survivin等致癌物。约1/3 HCV引起的HCC中发生Wnt激活。靶向这些通路的药物正在研究中。 4.PDGFR/c-kit: PDGF和PDGFR参与多个肿瘤相关的过程，包括肿瘤细胞自泌性生长刺激、肿瘤血管生成、肿瘤成纤维细胞的补充和调节和c-kit高表达等，已报道是HCC的预后因素。甲磺酸伊马替尼(imatinib)是靶向PDGFR、c-kit和Bcr-Abl的酪氨酸激酶抑制剂，现为胃肠间质瘤和慢性髓性白血病的标准治疗。在一项Ⅱ期临床试验中，17例晚期HCC患者以伊马替尼治疗(400 mg/d)，所有的患者的PDGFR和c-kit免疫组化染色均为阴性，只有5例患者治疗8个月后疾病稳定(SD)，中位生存仅为3个月。可能须将此治疗集中于PDGFR/c-kit阳性的肿瘤，但HCC中不常见，仅为0~25%。这一结果表明PDGFR和c-kit作为HCC患者治疗的靶点尚存疑问。 七、靶向血管生成 生长中的肿瘤组织细胞受到供氧不足（缺氧）相关的生理应激和糖酵解代谢酸性产物累积的作用。对这些微环境应激的适应导致缺氧诱导因子（HIF）的分泌增加，激活一大批功能上参与血管生成的基因，如VEGF和PDGF。跨膜carbonic anhydrase isoform Ⅸ (CA Ⅸ)是HIF的直接靶点，用作缺氧的一个替代标记。肿瘤和间质也能分泌VEGF; VEGF作为内皮细胞（旁分泌）和肿瘤及间质细胞（自分泌）的生长刺激因子起作用。其他通路如Ras/Raf/MAPK, Akt/PI3K/mTOR和PTEN也可诱导VEGF。VEGF水平及微血管密度的增加是许多恶性肿瘤（包括HCC）的共同类型。靶向血管生成在HCC中因其富血管而倍受重视。 贝伐单抗(bevacizumab)是VEGF的单克隆抗体，有资料以单药或联合用药治疗HCC。根据RECIST，贝伐单抗看来比索拉非尼的肿瘤效应更大，但对生存期的影响仍不清楚。贝伐单抗也比EGFR抑制剂有更多的禁忌，在血管和肾脏损伤的患者中应避免应用。除了这些限制，也有资料提示贝伐单抗有出血高风险，个别患者导致死亡。 TSU-68是一种口服多激酶抑制剂（VEGFR, PDGF, FGFR）。在一项Ⅱ期研究中，35例Child-Pugh A/B级HCC患者给予400 mg/d的剂量，3例部分消退，6例病情稳定超过6个月，只有1例因毒性而中断。 沙利多胺(thalidomide)有多种功能：抑制血管生成，抑制间质细胞的生长和生存，改变细胞因子的生成和活性，改变黏附分子的表达和T细胞的激活。沙利度胺也已用于HCC患者，但其作用较弱，而且乏力和嗜睡等不良反应也使在癌症患者中的应用受限。 舒尼替尼(sunitinib)抑制VEGFR1-2, FLK, PDGFR,FLY3和c-kit等受体的多个酪氨酸激酶，其抗血