尿路感染的药物治疗原则和方法
潘佳忻
北京大学第一医院
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目的要求
1. 掌握治疗尿路感染的几种抗生素的临床应用范围、禁忌证、慎用情况、不良反应、使用方法
2. 掌握治疗尿路感染的三种中成药的临床应用范围、用法用量
3. 熟悉抗生素类治疗尿路感染的治疗原则
4. 了解尿路感染的分类
内容介绍
1. 尿路感染的定义
2. 尿路感染的的分类
3. 尿路感染的治疗药物（抗生素、中成药）
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一、定义
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尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。
【我的笔记】
二、分类
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1.根据感染部位
分为上尿路感染和下尿路感染。
2.根据有无基础疾病
分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。
【我的笔记】
三、治疗药物
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治疗尿路感染的主要的药物分为两大类别，第一类是抗生素，第二类是中成药。
（一）抗生素类
1.治疗原则
（1）急性膀胱炎
口服复方磺胺甲基异噁唑或氧氟沙星、左氧氟沙星。对于致病菌对磺胺甲基异噁唑耐药率高达10%～20%的地区，可采用呋喃妥因治疗。
（2）急性肾盂肾炎
轻症病例：口服喹诺酮类药物或复方磺胺甲基异噁唑；如果是革兰氏阳性菌，可以单用阿莫西林、克拉维酸钾治疗。
重症病例或不能口服药物者：静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗。β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰氏阳性球菌，可使用氨苄西林和舒巴坦钠，必要时可采取联合用药来治疗。
复杂性急性肾盂肾炎：首先，应及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病；静脉使用广谱。
【我的笔记】
2. 复方磺胺甲噁唑
（1）临床应用 ①用于成人慢性支气管炎急性发作儿童急性中耳炎。
②可以用于治疗大肠杆菌、克雷菌属、普通变形杆菌以及敏感菌株所致的细菌性尿路感染。
从药效学上来讲，复方磺胺甲噁唑属于一种全身应用的中效磺胺药，属于广谱抑菌剂。
（2）禁忌证
①对磺胺甲噁唑、甲氧苄啶任一成分过敏者。
②孕妇、哺乳妇女。
③2个月以下婴儿、早产儿。
④巨幼细胞性贫血患者。
⑤对其他磺胺类药物过敏者。
⑥严重肝、肾功能损害患者。
（3）以下患者慎用
①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者。
②轻、中度肝肾功能损害者。
③血卟啉病患者。
④叶酸缺乏性血液系统疾病。
⑤失水患者、艾滋病患者、休克患者。
（4）不良反应
①过敏反应：药疹常见最为，严重者可发生渗出性多形性红斑、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也可表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应，偶见过敏性休克。
②血液系统：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者易发生溶血性贫血血红蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少、正铁血红蛋白性贫血、再生障碍性贫血。
③中枢神经系统：本药与胆红素竞争蛋白结合部位致游离胆红素增高，游离胆红素进入中枢神经系统后可导致胆红素脑病。可发生精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或犹豫感等中枢神经系统毒性症状。
④肾脏系统：发生结晶尿、血尿、管型尿，严重者可引起少尿、尿痛、肾衰竭。
⑤胃肠道：有可能会引起恶心、呕吐、食欲减退、腹泻。胃肠道症状多比较轻微，不影响继续使用药物。
⑥肝脏：对于肝功能的损害比较明显，可能会导致黄疸、肝功能减退，严重者发生急性重症肝炎。
（5）使用注意事项
①不易产生耐药，对磺胺耐药的菌株所致感染使用本药时有较好疗效，但不易清除细菌。
②慢性支气管炎急性发作者疗程为 10～14日；尿路感染者疗程为7～10日。
③长疗程、大剂量使用本药时应同服碳酸氢钠并多饮水。
④用药超过1周的患者应补充B族维生素，同时增加维生素K 。
⑤用药过量的处理：当短期过量用药时，将会出现食欲缺乏、腹痛、恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、神志不清、精神低沉、发热、血尿、血液疾病、黄疸，甚至骨髓抑制等情况。一般来说，治疗方法为治疗停药，进行洗胃、催吐或大量饮水。如果患者尿量少且肾功能正常时，给予输液治疗。如果有较明显的血液系统不良反应或黄疸，应给予血液透析治疗。
引起叶酸缺乏时，可以同时服用叶酸制剂。引起骨髓抑制时，先停药，给予叶酸3～6mg肌注，一日1次，连用3日至造血功能恢复正常。引起血小板、白细胞的减少和巨幼细胞贫血时：应给予高剂量叶酸（每日肌内注射甲酰四氢叶酸5～15mg）治疗至造血功能恢复正常。
（6）制剂与规格
①复方磺胺甲噁唑片：0.5g/片，其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。
②复方磺胺甲噁唑分散片：0.5g/片：其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。
③复方磺胺甲噁唑注射液：5ml：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg；2ml：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg。
以上剂型均要求密封、避光保存。
（7）口服给药
①治疗细菌感染：一次1g，每12小时一次。
②预防用药：初次1g，一日2次。相同剂量一日1次或一周3次。
（8）静脉滴注
每5ml本药溶于5%葡萄糖注射液75～125ml中，滴注时间在60～90分钟以上。
治疗细菌感染：一次用药含TMP 2～2.5mg/kg、SMZ 10～12.5mg/kg，每6小时给药一次。一次用药含TMP 2.7～3.3mg/kg、SMZ 13.3～16.7mg/kg，每8小时给药一次。一次用药含TMP 4～5mg/kg、SMZ20～25mg/kg，每12小时给药一次。
【我的笔记】
3.左氧氟沙星
左氧氟沙星是一种喹诺酮类的抗生素，临床上的商品制剂种类非常繁多，临床医师要依据剂量以及使用时的剂量来谨慎选择。
（1）临床应用
①呼吸系统、皮肤软组织、肠道等中重度感染。
②泌尿系感染：肾盂肾炎、复杂性尿路感染。
③生殖系统感染：急性前列腺炎、急性附睾炎、宫腔感染、盆腔炎等。
（2）药效学
本药为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍。它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻碍细菌DNA的复制。本药在体内组织分布广泛，主要以原形药由尿中排泄，口服给药后48小时内，尿中原形药排出量约占给药量的87%。肾功能减退者清除率下降，消除半衰期延长。
（3）禁忌证
①对喹诺酮类药物过敏者。
②有癫痫病史者。
③孕妇、哺乳妇女、18岁以下患者。
④低钾血症或心肌病患者；⑤皮肤有药物过敏史者。
（4）慎用
肝、肾功能受损者，及有中枢神经系统疾病史者应慎用。
（5）不良反应
①心血管系统：可以见到心悸、心电图异常、尖端扭转室速。
②代谢和内分泌系统：可出现血糖增高或降低，常发生于使用口服降糖药或胰岛素的糖尿病患者。
③肌肉骨骼系统：可以引起横纹肌溶解症、跟腱炎、跟腱断裂。
④泌尿生殖系统：个别患者可以引起血尿素氮升高、急性肾功能不全。
⑤精神神经系统：可能会出现失眠、头晕、头痛、震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡、精神紊乱。
⑥消化系统：有时可以发生食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、腹痛、腹胀、腹泻、味觉异常、假膜性肠炎；偶有病人会出现黄疸、肝功能异常。
⑦血液系统：个别患者可能会有白细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容减少、嗜酸性粒细胞增多。
⑧有可能会引起皮肤反应：出现皮疹、瘙痒、红斑。
⑨过敏反应：如血管神经性水肿、气道阻塞、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒。
（6）特殊说明
①配伍禁忌：不宜与其他药物同瓶混合静滴，不宜与其他药物使用同一根静脉输液管进行静滴。
②注射液每100ml滴注时间不得少于60分钟。滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。
③用药期间出现血糖增高或降低应严密监测血糖，若发现低血糖反应需立即停用本药并予以相应纠正低血糖的治疗。
④药物过量的表现：除常规用药的不良反应外，还有胃痛、胃灼热、口渴、口腔炎、全身倦怠、发冷，锥体外系症状、兴奋、抽搐、谵妄、小脑共济失调、颅内压升高（头痛、呕吐、淤血性乳头症状）、代谢性酸中毒、碱性磷酸酶升高、血小板减少、溶血性贫血、血尿、软骨、
⑤药物过量的处理：共包括6步：洗胃、使用吸附药、使用泻药、输液、利尿、对症处理。
（7）制剂与规格
①左氧氟沙星片：100mg、200mg、500mg。
②甲磺酸左氧氟沙星胶囊：100mg。
③左氧氟沙星注射液：100mg、200mg、500mg。
应避光、密封保存。
（8）使用方法
①口服给药：一日300～400mg，分2～3次服用。如感染较重或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分3次服用。
急性单纯下尿路感染：一次100mg，一日2次，疗程为5～7日。
复杂性尿路感染：一次200mg，一日2次；或一次100mg，一日3次，疗程为10～14日。
细菌性前列腺炎：一次200mg，一日2次，疗程为6周。
②静脉滴注：一次100～200mg，一日2次，重度感染患者或感染病原敏感性较差者剂量可增至一日600mg，分2次滴注。
【我的笔记】
4.阿莫西林克拉维酸钾片
（1）临床应用
主要用于泌尿生殖系感染：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟军尿路感染、软下疳、产后感染。
（2）药效学
本药为阿莫西林与克拉维酸钾制成的复方制剂。阿莫西林的特点是广谱，不耐青霉素酶；克拉维酸的抗菌作用很弱，但有强效广谱抑菌作用。阿莫西林主要干扰细胞壁合成，克拉维酸为与β-内酰胺酶结合，竞争性抑制作用。本药口服吸收良好。阿莫西林和克拉维酸钾的血浆蛋白结合率均较低。
（3）禁忌证
①对本药或其他青霉素类药物过敏者。
②使用本药或其他青霉素类药曾出现胆汁淤积性黄疸或肝功能损害者。
③传染性单核细胞增多症患者。
（4）慎用
①对头孢菌素类药物过敏者
②有哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病者
③严重肝功能障碍者
④中、重度肾功能障碍患者
⑤假膜性肠炎患者
（5）不良反应
①主要不良反应为胃肠道反应、过敏反应。
②偶见肝功能、胆红素升高。