XX县农村贫困患者县域内住院
先诊疗后付费协议书
（模板）
根据《河北省农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》规定，经审核，患者（身份证号：家庭住址：
联系人：联系电话：）符合农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费有关条件，医患双方自愿签订本协议。
一、办理入院手续前，患方向医疗机构提交患者本人的社会保障卡、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。
二、患方同医疗机构签订本协议后，无需交纳住院押金，可在办理相关手续后住院治疗。医疗机构需收存患者的社会保障卡、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。
三、患者住院期间，医疗机构每天须向患方提供住院费用一日清单。
四、患者出院时，医疗机构即时结报医保补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患方结清。患方结清个人应承担的费用后，医疗机构归还患者提交的相关证件。
五、出院时无法一次性结清自付费用的，患方与医疗机构签订延期还款协议后予以办理出院手续。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
七、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。医疗机构发现患方恶意拖欠住院费用后，有权终止本协议（急危重伤病除外），向医保经办管理部门报告，并保留向人民法院起诉的权利。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
患者签字：
患者监护人（或亲属）签字：医疗机构签章：
与患者关系：
年月日年月日
安徽省农村建档立卡贫困人口 先诊疗后付费和行为规范协议书 甲方：（贫困患者）身份证号码： （签订协议人）身份证号码： 乙方（医疗机构）： 为更好地使甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。 一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应协助甲方办理或提供转诊手续。 二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。 三、乙方不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围。未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行承担。 四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保补偿范围，由甲方自行承担。因乙方截留病人或无故
拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方承担，不纳入综合医保范围。 五、甲方不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。 六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属提供的相关证件资料。 七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将情况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订协议人将在全省范围内不再享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算等政策。同时，各级卫生计生行政部门有权将有关情况通报至甲方所在地政府及有关部门，予以追缴相关费用。乙方也可根据本协议约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。 八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 九、本协议自签订之日起生效。 甲方签字： （贫困患者）身份证号码： （签订协议人）身份证号码： 联系电话： 年月日乙方签字（签章）：
医疗协议范本_协议书 医疗协议范本1 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章 总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊 第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理 第十四条乙方应严格执行《XX县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案（试行）》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。 第十五条乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提
委托付款协议书范本 委托方：_________（以下简称甲方） 受托方：_________（以下简称乙方） 甲方有意愿参加政府采购活动，依照《中华人民共和国政府采购法》及《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，对甲方进行信用认证及评估事宜，达成如下协议： 第一条合同中所涉基本定义 1．政府采购供应商：是指具备下列条件，并有意愿参与政府采购的生产、服务的法人或其他组织。 （1）具有独立承担民事责任的能力； （2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度； （3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； （4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； （5）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录； （6）法律，行政法规规定的其他条件。 2．信用认证：是指对政府采购供应商所提交之证明其合法身份和信用状况的基本资料（如：工商登记、税务登记）的核实和甄别。 3．信用评估：是指乙方在供应商合法身份及信用状况认证的基础上，依据供应方所属行业及在行业中的地位，公司管理，经营状况，财务结构等一系列指标体系，就其在政府采购活动中的履约能力和履约意愿提供的专家意见或观点。 4．信用等级：按上述指标体系的不同标准，对信用评估结果划分出的不同级别，并用特定符号标示。 5．政府采购合格供应商：_________对拟参加中国各级政府采购的中国供应商进行征信调查，并运用国际先进的信用评价技术，按照严格，统一的标准化程序，根据其履约能力和履约意愿及责任能力进行科学，合理，公正的评价，达到一定信用等级并被赋予一定标识的供应商。 第二条委托内容
甲方委托乙方按照本合同约定，为甲方参与政府采购活动进行信用认证及评估。 第三条认证评估费用及付款时间，方式 1．认证评估费用：人民币_________圆整。 2．支付时间：自本合同签订之日起_________个工作日内到达以下乙方指定账户。 3．支付方式：银行转账。开户名称：_________；开户行： _________；帐号：_________；行号：_________。 第四条甲方的权利义务 1．按照资料清单要求及时提供相关资料，如因提交资料不全或不符或不及时，给认证评估结果带来的一切后果，将由甲方自行承担； 2．确保资料的完整性，并承诺提交资料的真实性，若因真实性等所有资料原因而产生的一切后果（包括但不限于法律后果）均由甲方自行承担； 3．积极配合乙方的相关工作，包括但不限于认证、评级过程中的质疑、访谈、实地勘察等等； 4．接受乙方的评级方法及评级结果，以及根据变更事项和跟踪评级后对已经获得的信用等级的修正； 5．在评级结果有效期内，就将会影响信用评估及评估结果的重大变更事项及时知会乙方； 6．接受乙方对“政府采购合格供应商”的关注，宣传和推广，包括但不限于网站公示、媒体宣传、黄页等； 7．及时支付认证及评估等其他费用； 8．在处理委托事务时，因不可归则于乙方的事由使乙方受到的损失，甲方应予赔偿。 第五条乙方的权利义务 1．自甲方付款到达乙方指定账户后开始开展工作； 2．按照客观、公平、公正的原则，对甲方进行认证，征信； 3．在承诺认证的基础上，对甲方参与政府采购的履约能力及履约意愿进行综合评价，赋予相应的信用等级； 4．承诺对委托方提供之商业秘密进行保密。
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 最新人民医院新农合单病种付费知情协议书 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
新农合单病种付费知情协议书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 主要临床诊断：______________________________________________________________________ 尊敬的病友、病友家属或病友的法定监护人、授权委托人： 您好!首先感谢您（们）选择在我院就诊。 根据柳州市卫生局《关丁印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）通知精神及国务院“十二五”工作规划，我院作为新农合单病种付费管理试点医院之一，已将您所患疾病列入单病种付费诊疗项目，为保证医患双方的权益，特制定本《单病种付费知情协议书》，请您认真阅读并签名。 甲方：XX县人民医院 乙方（患者姓名）： 甲方根据柳州市卫生局《关丁印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付 费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病贵问题，开展单病种限价付费管理工作。 乙方因病丁年—月—日入住甲方科。根据目前乙方所述病情、存 在的症状及有关检查，诊断为。经甲乙双方沟通，决定按单病种限价付费管理。 1 .单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，仅存在单一的一种需在本次住院过程中治疗的疾病，该疾病在本次整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并病。 2.甲方核定，（病名）限价标准为人民币（大写）,（小写）元。限价费用不包括门诊诊 疗费用、手术中出现的并发症及输血费用、特需服务费用、超标准床位费、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。 3.单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费（即医院在治您本次住院的单病种时所需费用已由政府定价），超出定价部分由甲方全部承担，乙方只需支 付定价标准的自费部分（即：￥元）。 4.按规定，乙方本次住院治疗期间甲方将不再出具“费用活单”。 5.甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价付费管理，医疗机构及其医务人员在医
委托付款协议书范本 1、委托付款协议书 公司： 我公司（xx公司）由于跟xx公司有业务往来，并欠其公司材料款。 现有贵公司欠我单位工程款万元（xx万元）（大小写金额），委托贵公司将所欠我公司工程款中万元（万元）（大小写金额），转为支付xx公司，由此引发的一切法律纠纷由我单位承担，与贵公司无关！ 特此委托，请予办理为感！ 委托单位：（公章） 法人签字： 单位名称： 收款单位：（公章） 法人签字： 单位名称： 附：1、委托单位营业执照副本（有年检记录复印件，加盖公章，注明此复印件仅用于湖北梦都建筑劳务有限公司与湖北罡泰建设工程有限公司公司转账使用） 2、授权委托书 日期：20XX年12月20日 2、委托付款协议书 合同编号： 签订时间： 签订地点：
为妥善解决编号为的合同（以下简称“原合同”）的付款问题，甲、乙、丙三方经协商，依法达成如下妥托付款协议，以资信守： 一、甲乙丙三方一致确认：截至本协议签署之日，甲方应付款款为人民币元（小写：￥）。 二、甲乙丙三方一致同意，丙主依本协议将上述甲方应付货款直接支付给乙方，即由丙方依原合同约定付款时间方式向乙方支付共计元人民币。 三、陈述、保证和承诺： 1. 甲方承诺并保证： （1）其依法设立并有效存续，有权实施本协议项下的委托付款并能够独立承担民事责任； （2）若丙方未按原合同约定代甲方及时足额支付货款，将承担连带责任； 2 . 丙方承诺并保证： （1）其依法设立并有效存续，代为支付原合同中甲方的应付货款并能独立承担民事责任； （2）其接受甲方委托履行原合同付款义务已经获得其内部相关权力机构的授权或批准。 四、本协议生效后，如果丙方履行义务后，乙方应向已甲方出具抬头为甲方全称的发票； 五、如本协议无效或被撤销，则甲方仍继续接原合同及其他法律文件履行义务。 六、如丙方未按本协议约定履行义务，甲方仍需按原合同及其他法律文件履行义务，并承担逾期付款的违约责任。 七、各方同意，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证、承诺或任何其他义务，致使其他方遭受或发生损害、损失、索赔等责任，违约方须向另一方作出全面赔偿。 八、本协议未尽事宜，遵照国家有关法律、法规和规章办理。 九、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。 甲方：（公章） 法定代表人（或授权代理人）：（签字）
医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊
第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理
驻马店市基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议 （征求意见稿） 甲方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码：463000 联系电话： 乙方：__________________________________ 法定代表人或委托代理人：________________ 地址：__________________________________ 邮政编码：______________________________ 联系电话：______________________________ 驻马店市城镇职工医疗保险处制订 2017年元月
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《驻马店市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》、《驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《驻马店市基本医疗保险费用结算办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病（重症慢性病）等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可并经甲方同意的项目、服务范围。 第四条甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督双方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下业务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作
单病种限价诊疗协议书 患者姓名：性别：年龄：科室： 床号：住院号： 甲方： 乙方： 甲方根据青海省发展改革委、青海省卫生计生委、青海省人力资源社会保障厅、青海省财政厅《关于开展按病种收费价格有关问题的通知》（青发改价格〔2017〕715号）要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，开展单病种限价管理工作。 乙方因病于年月日入住甲方科。根据乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为病，符合单病种限价管理。 为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订单病种协议： 1.单病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗的病症。 2.单病种限价收费是患者确诊入院到出院时发生的全部费用，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及
床位、药品、医用材料等费用。患者在治疗过程中发生的费用，未超过最高限价，按实际发生费用收取，超过最高限价按最高限价收取，超过部分由医疗机构自行承担，不得向患者收取。患者要求进行的不在确诊病种临床路径内或与确诊病种无关的检查，及选择单人间、套间、特需病房，其床位费超出双人间病房标准的部分，均不计入病种收费标准，由患者全额承担。 3.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价诊疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊存在合并症或并发其他疾病，需特殊治疗的，可以退出单病种限价管理。退出后甲方应及时告知乙方，并说明理由。 4.按单病种限价收费，患者出院时甲方只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。退出按病种收费后，其费用按实际发生费用结算。 5.甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，恪守职业道德，按照规定的临床路径为乙方治疗。乙方要积极配合并服从甲方医疗、护理处置，自觉遵守单病种临床路径，执行医嘱。 6.其他补充协议事项： 7.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份（甲方保存在
委托还款协议书范本 【篇一：代还款协议书】 还款协议书范本（付款协议书范本）浏览:2028次发布时间:2010- 6-21 14:20:27付款协议书 甲方： 乙方： 一、甲乙双方自友好合作以来，截至年月乙方尚欠甲方货款￥，现 关于该货款的清偿问 题双方达成如下协议，同意采用第种方案解决：第一种：甲方同意 乙方偿还人民币元整（￥元）以解 决上述欠款问题，但须： 1、一次性以银行电汇的方式支付给甲方； 2、在年月日前将上述款项汇出。第二种：乙方分期偿付甲方欠款，具体还款时间及数额如下： 1、 2、 3、 二、乙方按照本协议第一条偿还了欠款后，甲方放弃余款元的求偿权，并自人民币 （元）到帐后双方就此笔业务的债权债务关系就此消灭。 三、如乙方按约履行了本协议第一条的付款义务，在此付款日之前 甲方将不以该协议作 为全额收款的依据。 四、甲乙双方达成协议后，乙方逾期支付的，从逾期之日起，乙方 每日应按逾期货款的 向甲方支付滞纳金。若乙方未按照本协议第一条的约定付款，甲方 将保留向乙方追究全部欠 款，即元（大写）本金及利息的法律责任。 五、协议履行期间如有纠纷，双方应友好协商解决，协商不成，任 何一方可向有管辖权 的人民法院提起诉讼。 六、本协议一式两份，双方各执一份；本协议自双方签字后生效。 传真件有效。甲方：（盖章）乙方（盖章）：授权代表：授权代表：年月日年月日篇二：还款协议书还款协议书xxx公司（以下简称 甲方）住所：xxxxxx 法定代表人：xxx （法定代表人的代理人：
xxx） xxx公司（以下简称乙方）住所：xxxxxx 法定代表人：xxx （法定代表人的代理人：xxx）鉴于： xx年xx月xx日，甲方与乙 方就xxx（工程项目名称）签订了《建设工程施工合同》（合 同编号：xxx），建设工程总价款为：xxxxxx万元整人民币。该项 目已于xx年xx月xx日竣 工，已经甲方、乙方及xx方验收，并于xx年xx月xx日甲、乙双 方进行了工程结算，并签 订了《xxx工程结算协议书》。按照甲、乙双方签订的《建设工程 施工合同》，乙方应向甲方 支付建设工程款共计xxxxxx万元整，截止本协议签订之日，乙方 实际已向甲方支付建设工程 款xxxxxx万元整，尚未支付的建设工程款xxxxxx万元整。 双方在此相互确认：除乙方应按本协议的约定向甲方支付xxxxxx万 元外，双方相互无任 何其他应付款项或需承担相关合同项下的责任和义务。双方对以上 所述事实均予以确认，并无异议。基于以上所述，甲方与乙方经友 好协商，就乙方向甲方偿还所欠工程款项事宜，达成本 协议如下： 第一条甲、乙双方在此确认：乙方应向甲方支付建设工程款共计xxxxxx万元整，截止 本协议签订之日，乙方实际已向甲方支付建设工程款xxxxxx万元整，尚未支付的建设工程款 xxxxxx万元整。（见本协议附件：1、付款凭证；2、付款明细、3、未付款明细）。 第二条甲、乙双方经协商同意按如下方式，自xx年xx月xx日至 xx年xx 月xx日止由乙方向甲方支付建设工程款xxxxxx万元整。（见本协议附件：4、还款计划 明细；如系分期支付，请写明分期付款的阶段及数额）。 第三条强制执行条款 1、甲、乙双方共同确认：根据有关法律的规定已经对赋予强制执行 效力公证的含义、内 容、程序、效力等具有了明确的了解，经慎重考虑，双方同意本协 议签订后向北京市公证处 申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。
“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书 甲方（患者）： 乙方（医疗机构）： 因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。 一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千 百拾元角分）。该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。 二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。 三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。 四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 五、本协议自签订之日起生效。 甲方签字（章）： 乙方盖章： 年月日
合同风险主要包括哪几类 风险主要分为两类，一是合同本身所带来的风险；二是合同履约过程的风险。 合同本身风险即合同条款形成的风险，主要包括，合同价格、结算方式、合同工期、工程款支付、洽商单及变更单、其他费用等风险。 合同价格风险。合同价格风险主要因采用固定总价合同形成的风险，该类型合同一般工程量相对明确，或有相对明确的图纸，施工单位根据现有图纸、资料在短期内进行报价。由于报价时间短，承包商无法详细计算工程量，尤其是二类费用通常只要按经验进行报价，错报、漏报现象时有发生。并且施工单位为了中标，不敢报高价，报价水平较低，承包商索赔机会小，亏损风险大。该类型合同阶段简单，有利于业主控制投资，是近阶段业主采用的主要合同形式。 合同结算方式风险。合同结算方式风险主要包括合同中约定采用的定额及取费、结算总价降点率、结算件审核时间、结算件审核程序、结算件审减额扣款、合同外调价方法、结算争议解决方法等。在签订合同时施工单位一定要注意结算条款，尤其是要明确结算件审核时间，有的业主以没有约定结算时间在项目竣工后迟迟不给结算，有的业主要求结算实行三审或四审，或聘请外审，人为设置结算障碍，故意拖延结算时间，造成项目竣工后几年不能结算。 合同工期风险。合同工期是项目在合理施工组织条件下要达到的项目交工的日期，合同工期的制定要科学合理。由于业主原因一般项目工期都处于前松后紧状态，到工程后期业主为实现交工，一味压缩正常工期，不管前期受何种因素
编号：_____________委托付款协议 甲方：________________________________________________ 乙方：________________________________________________ 丙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方（委托付款方）： 乙方（代付款方）： 丙方（收款方）： 现甲乙丙三方经友好协商，就乙方代甲方支付甲方所欠丙方款项的相关事宜，达成如下付款协议： 一、代为付款安排 1、甲方委托乙方代表甲方向乙方付款（金额见第2款），乙方接受该委托，丙方对此无异议。 2、乙方同意在年月日前向丙方支付人民币（大 写）（￥元），该笔代付款项系由乙方代甲方向丙方支付。以下简称“代付款项”。 3、丙方指定收款账号： 开户行： 户名： 二、法律效力 1、乙方向丙方支付代付款项后，视为乙方向甲方履行了相应金额（具体金额以丙方实际收到的代付款项金额为准）的付款义务，同时视为甲方向丙方履行了相应金额（具体金额以丙方实际收到的代付款项金额为准）的付款义务。 2、乙方代为付款而导致甲乙双方可能发生的债权债务关系，由甲乙双方另行处理。甲乙双方的债权债务无论发生何种争议，丙方均无须因此向乙方退还乙方代付款项。
3、本协议仅就代付款事项进行确认，甲乙双方之间的原债权债务关系、甲方与丙方之间的原债权债务关系，由各方另行处理，不在本协议约定之内。 三、附则 本协议一式三份，甲乙丙三方方各持一份，自三方签字盖章之日起生效。 签署时间：年月日 甲方（盖章）： 法定代表人或授权代表（签字）： 乙方（盖章）： 法定代表人或授权代表（签字）： 丙方（盖章）： 法定代表人或授权代表（签字）： t
三方付款协议 甲方：... 法定代表人：传真： 地址：邮编： 乙方：... 法定代表人：传真： 地址：邮编： 丙方：... 法定代表人：传真： 地址：邮编： 合同签订地点： 合同签订时间： 鉴于： 甲方与丙方约定，丙方同意甲方委托乙方支付??????????????款项。 甲方需要乙方为其提供付费代理服务。乙方具备代付费用的合法资格，乙方同意按照本协议的条款和条件向甲方提供代付费服务。 甲方在乙方开设结算汇款账户，户名：______ 账号：______； 丙方在乙方开立接受汇款账户，户名：______ 账号：______；
甲乙丙三方合作严格遵守《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国商业银行法》等规定。经甲乙丙三方平等协商达成本协议，以共同信守： 第一条义务范围、方式及要求 1.1甲方委托乙方代理付费项目为?????? 。 1.2除上述费用外，乙方不得因委托向丙方支付其他费用。 1.3甲方在每月_____日前，将下月融资合同项目款以转账或存款等方式存入结算账户。由于金额不足导致乙方未能依照合同支付的，甲方承担相应责任。 1.4甲方每月支付丙方人民币_____元，由乙方从结算账户中转账，划入丙方接受汇款账户。 1.5乙方每月_________日之前转账支付。 1.6甲乙丙三方同意通过乙方统一代付费平台，每月按时、足额支付融资合同项目费用，并及时结算、统一管理。 1.7甲乙丙三方应当建立正常的工作联系制度，定期协同分析双方业务中的存在的问题，保证三方工作渠道畅通。 第二条手续费及管理 2.1甲方共支付乙方代理手续费_________元。费用由甲方负责按月（一次性）支付给乙方。同时，乙方向甲方提供有效凭证。 2.2代付款等相应票价由乙方统一管理，但甲方有权调取核实。 2.3 甲乙双方必须保证帐务、收据、金额相符，每月或（季度_）_____结清。 2.4每月结账后，甲方与乙方可以对帐，如有不符，由乙方进行核对，乙方将核对结果及错误原因传真至甲方处理。 2.5因乙方原因给甲方造成损失，由乙方承担责任并负责妥善处理。由甲方过错造成的损失，由甲方承担。 2.6乙方每月将银行对帐单送交甲方进行月核对。 第三条甲方的权利和义务 3.1甲方对乙方授权为不可撤消授权，自乙方签字之日起生效，直至乙（丙）方与甲方的??????????到期后终止。 3.2甲方保证结算账户有足额资金支付融资合同项目款，因金额不足造成乙方无法按时、足额支付的，甲方承担责任。 3.3凡涉及甲丙融资合同项目的费用变更时，甲方应及时通知乙方。 3.4由于甲方未及时足额汇款或转账到结算账户或因甲方与丙方双方变更???????金额未及时通知乙方等原因造成的相关责任，由甲方承担。 3.5甲方有权对乙方支付费用进行核实，乙方应予以配合。 3.6甲方应确保提供给乙方的客户接受汇款账户的准确性，如由于账户有误导致产生纠纷，应由甲方负责。 3.7非乙方原因产生的丙方与甲方的争议由甲方负责处理。 第四条乙方的权利与义务 4.1在甲方结算账户拥有足额资金的情况下，乙方按时转账融资合同项目款，划入丙方接受汇款账户。 4.2乙方于每月_________日前转账支付。 4.3乙方每月转账金额为人民币______（大写______）元。
贵州省农村贫困住院患者“先诊疗后付费” 住院治疗费用结算协议书 医疗机构（以下简称甲方）： 患方（以下简称乙方）：身份证号码： 根据《贵州省贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》规定，经审核，患者，性别，年龄岁，家庭住址：，联系电话：，符合农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费有关条件，甲乙双方自愿签订本协议。 一、办理入院手续前，乙方向甲方提交患者本人的医保卡（合医证或合医卡）、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。 二、乙方与甲方签订本协议后，无需交纳住院预交款，可在办理相关手续后住院治疗。医疗机构需收存患者的医保卡（合医证或合医卡）、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。 三、乙方住院期间，甲方须向乙方提供住院费用查询或每天出具住院费用一日清单。 四、乙方出院时，其住院费用由基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助补偿部分，由甲方实行即时结报，乙方仅需结清自付费用后即可办理出院，甲方归还患者入院时提交的相关证件。 五、出院时无法一次性结清自付费用的，乙方凭村（居）委会、相关部门出具的“无力一次性结清医疗费”证明，可与甲方签订延期还款协议后予以办理出院手续。 六、乙方因病情需要转诊的，在转诊后3日内到甲方办理结算手续。 七、甲乙双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。甲方发现乙方恶意拖欠住院费用后，有权终止本协议，并向本县（市、区、特区）医保（新农合）经办管理部门报告，保留向人民法院起诉的权利。 八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。具有同等法律效力。 九、本协议自签订之日起生效。 甲方（医生）签字： 乙方（监护人或亲属）签字：与乙方关系： 日期：年月日 1
分级诊疗协议书 篇一：渭源县XX年新型农村合作医服分级诊疗务协议疗渭源县XX年新型农村合作医疗 分级诊疗服务协议 甲方：渭源县新型农村合作医疗监督管理局乙方：渭源县人民医院 第一章总则 第一条根据甘肃省卫生和计划生育委员会《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》（甘卫基层发?XX?502号）和《渭源县分级诊疗工作实施方案》（渭政办发?XX?00号）精神，甲方确定乙方为渭源县分级诊疗工作定点医疗机构。 第二条围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、乡两级医疗机构服务职能，促进县级医疗机构专科建设，提升基层医疗机构服务能力。 第三条建立上下级医疗机构之间固定、有序、紧密有效的多点执业新机制，鼓励上级医疗机构医务人员到下级医疗机构执业，鼓励上下级医疗机构之间建立双向联动转诊制度，鼓励患者选择基层医疗机构就医。 第四条为有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保
障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。 第五条为有效开展分级诊疗工作，进一步明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，自愿签订本协议，双方共同遵守。 第二章甲乙双方职责 第六条甲乙双方必须严格执行渭源县新型农村合作医疗制度政策，保障参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）的基本权益，保证新型农村合作医疗制度稳定运行。 第七条甲乙双方应自觉遵守新型农村合作医疗（以下简称新农合）的各项政策规定，不断提高新农合管理服务水平，努力为广大参合人员提供优质高效的服务。 第八条甲方应履行的职责： （一）甲方按规定及时向乙方拨付应由新农合基金支付的医药费用。 （二）甲方应及时向乙方通报新农合分级诊疗的政策规定、管理制度、操作规程等。 （三）甲方负责对乙方经办人员和计算机管理人员进行涉及新农合政策、业务知识、计算机信息管理系统相关操作的业务培训和指导。 （四）甲方有权监督乙方执行新农合各项政策措施的行为。
附件2： 医院单病种限价协议书 (范本)为了能更好地规范医疗行为，保证医疗服务质量，控制医疗费用，维护医患双方的合法权益，根据《省卫生厅、省物价局印发＜关于开展单病种限价管理工作的指导意见＞的通知》（苏卫办[2006]63号）精神，现就单病种限价有关事项明确并协议如下： 1.所谓单病种是指单纯性疾病，无合并症及并发症。进入单病种限价诊疗的疾病按照临床路径进行诊治。 2.单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由医疗机构负担。经向价格行政主管部门备案后的除外内容费用实行事前告知，并在患者或其家属签字同意后，随时结清。 单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式，为按病种限定收费，因此，患者出院时医院只提供医疗结算票据，不提供医疗费用明细清单。 3.特别指出，“单病种限价诊疗”与“非限价治疗”同样存在不可抗拒的医疗风险、并发症及其他可能发生的意外情况。若在住院过程中经检查确诊合并或并发其他疾病或异常等情况需要在院同时或继续治疗者和出现手术同意书中所示手术并发症、危险性及意外情况者，均不属单病种限价范围。 4.基本流程：符合单病种入选的规定和要求→患者自愿选择单病种限价治疗方式→分期缴纳单病种限定的费用→
医院按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时，患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。 双方权力义务： 1.医方的权力和义务： (1)医务人员应严格执行有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范和常规，恪守医疗服务职业道德，按照已制定的临床路径为您进行治疗。 (2)经治医师应详细向您介绍其临床路径，包括疾病诊断、检查项目、治疗手段等情况及可能发生的医疗风险，使您充分知情，病情变化时及时与您沟通告知。涉及到单病种限价外的特殊检查、特殊治疗、手术等医疗活动，将另外和您签订书面的协议书。 (3)如果您在诊疗过程中发生了不可避免的并发症，或者随着诊疗的进一步深入，发现您患有其他合并疾病或异常情况;或者您在诊疗过程中，患者自愿采取超出临床路径的其他诊疗方法的，医务人员经过仔细沟通协商后，停止单病种限价诊疗管理方式，恢复按诊疗项目收费，取消限价之前进行的诊疗项目按实收费。已交纳的单病种限价费用作为住院预交款，在患者出院时一并结清。 (4)单病种限价治疗过程中由于医方责任原因造成所增加的治疗费用由医方负担。 2.患者的权力和义务： (1)患者有权对单病种限价充分知情，自愿选择是否进入单病种治疗。
【精品】委托付款协议书范本 委托方:_________（以下简称甲方） 受托方:_________（以下简称乙方） 甲方有意愿参加政府采购活动,依照《中华人民共和国政府采购法》及《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,对甲方进行信用认证及评估事宜,达成如下协议: 第一条合同中所涉基本定义 1.政府采购供应商:是指具备下列条件,并有意愿参与政府采购的生产、服务的法人或其他组织。 （1）具有独立承担民事责任的能力; （2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度; （3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力; （4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录; （5）参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录; （6）法律,行政法规规定的其他条件。 2.信用认证:是指对政府采购供应商所提交之证明其合法身份和信用状况的基本资料（如:工商登记、税务登记）的核实和甄别。 3.信用评估:是指乙方在供应商合法身份及信用状况认证的基础上,依据供应方所属行业及在行业中的地位,公司管理,经营状况,财务结构等一系列指标体系,就其在政府采购活动中的履约能力和履约意愿提供的专家意见或观点。 4.信用等级:按上述指标体系的不同标准,对信用评估结果划分出的不同级别,并用特定符号标示。 5.政府采购合格供应商:_________对拟参加中国各级政府采购的中国供应商进行征信调查,并运用国际先进的信用评价技术,按照严格,统一的标准化程序,根据其履约能力和履约意愿及责任能力进行科学,合理,公正的评价,达到一定信用等级并被赋予一定标识的供应商。 第二条委托内容 甲方委托乙方按照本合同约定,为甲方参与政府采购活动进行信用认证及评估。 第三条认证评估费用及付款时间,方式 1.认证评估费用:人民币_________圆整。 2.支付时间:自本合同签订之日起_________个工作日内到达以下乙方指定账户。 3.支付方式:银行转账。开户名称:_________;开户行:_________;帐号:_________;行号:_________. 第四条甲方的权利义务 1.按照资料清单要求及时提供相关资料,如因提交资料不全或不符或不及时,给认证评估结果带来的一切后果,将由甲方自行承担; 2.确保资料的完整性,并承诺提交资料的真实性,若因真实性等所有资料原因而产生的一切后果（包括但不限于法律后果）均由甲方自行承担; 3.积极配合乙方的相关工作,包括但不限于认证、评级过程中的质疑、访谈、实地勘察等等; 4.接受乙方的评级方法及评级结果,以及根据变更事项和跟踪评级后对已经获得的信用等级的修正; 5.在评级结果有效期内,就将会影响信用评估及评估结果的重大变更事项及时知会乙方; 6.接受乙方对“政府采购合格供应商”的关注,宣传和推广,包括但不限于网站公示、媒体宣传、黄页等;
关于委托付款合同范本 甲方： 法定代表人： 传真： 地址：邮编： 乙方： 法定代表人： 传真： 地址：邮编： 丙方： 法定代表人： 传真： 地址： 邮编： 合同签订地点： 合同签订时间： 鉴于： 甲方与丙方XX年6月23日签订了_____合同（合同编号_____以下简称《融资合同》），融资合同约定，丙方同意甲方委托乙方支付融资合同款项。 甲方需要乙方为其提供付费代理服务。乙方具备代付费用的合法资格，乙方同意按照本协议的条款和条件向甲方提供代付费服务。 甲方在乙方开设结算汇款账户，户名：______ 账号：______； 丙方在乙方开立接受汇款账户，户名：______ 账号：______；
甲乙丙三方合作严格遵守《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国商业银行法》等规定。 经甲乙丙三方平等协商达成本协议，以共同信守： 第一条义务范围、方式及要求 1.1甲方委托乙方代理付费项目为甲方与丙方签订的《融资合同》中的项目款项。 1.2除上述费用外，乙方不得因委托向丙方支付其他费用。 1.3甲方在每月_____日前，将下月融资合同项目款以转账或存款等方式存入结算账户。由于金额不足导致乙方未能依照合同支付的，甲方承担相应责任。 1.4甲方每月支付丙方人民币_____元，由乙方从结算账户中转账，划入丙方接受汇款账户。 1.5乙方每月_________日之前转账支付。 1.6甲乙丙三方同意通过乙方统一代付费平台，每月按时、足额支付融资合同项目费用，并及时结算、统一管理。 1.7甲乙丙三方应当建立正常的’工作联系制度，定期协同分析双方业务中的存在的 问题，保证三方工作渠道畅通。 第二条手续费及管理 2.1甲方共支付乙方代理手续费_________元。费用由甲方负责按月（一次性）支付给乙方。同时，乙方向甲方提供有效凭证。 2.2代付款等相应票价由乙方统一管理，但甲方有权调取核实。 2.3 甲乙双方必须保证帐务、收据、金额相符，每月或（季度_）_____结清。 2.4每月结账后，甲方与乙方可以对帐，如有不符，由乙方进行核对，乙方将核对结 果及错误原因传真至甲方处理。 2.5因乙方原因给甲方造成损失，由乙方承担责任并负责妥善处理。由甲方过错造成 的损失，由甲方承担。 2.6乙方每月将银行对帐单送交甲方进行月核对。 第三条甲方的权利和义务 3.1甲方对乙方授权为不可撤消授权，自乙方签字之日起生效，直至乙（丙）方与甲 方的《租赁（融资）合同》到期后终止。
医院服务合同范本 甲方：XX（以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章 总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利； 乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员 协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品
价格等相关信息 甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊 第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。