从美国社区医疗看我国社区医疗现状【摘要】社区卫生管理是一个国家卫生事业的发展的基础。

社区卫生服务是在政府规划指导下，以社区居民为中心，融医疗，预防，保健，等为一体的卫生服务。

我国社区医疗服务目前存在许多问题，在向美国社区医疗服务学习的同时，不断改善我国社区医疗的现状，加强信息化建设。

在不远的将来，我国社区医疗服务事业将会有很大的提高。

【关键字】社区医疗发展现状问题不足方法措施信息化【Abstract】A national health service development is based on the community health management. Community health service, with the direction of government, is the health service of medicine, prevention and health care and so on. There are many problems in China’s community health service at present. Learning form American, our community health service will be improved step by step. China’s community health service will be greater in the future.【Keywords】Community healt h service Development situation at present Problems Measures technology我国1998年发布的《中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理，方便群众的卫生服务网络”。

我国社区卫生服务是在政府规划指导下，以城市基层医疗机构为主体，以社区居民为中心，以家庭为单位，以社区为范畴，融医疗，预防，保健，康复，健康教育，计划生育，卫生监督管理为一体的，有效，经济，便捷的卫生服务。

我国社区医疗事业才刚刚起步，存在许多不足，而美国的社区医疗较为完善，有许多值得借鉴的地方。

下面将从美国社区医疗看我国社区医疗现状，并从中得到一些启示。

1.社会卫生信息系统社会卫生信息系统是指以计算机，网络技术，医学和公共卫生知识为基础，以居民为中心，对社区医疗，保健信息进行采集，加工，储存，共享，并提出决策支持的管理系统。

是实现建立居民“电子健康记录”的起点。

包括健康档案基础信息模块，健康专项档案信息管理模块，儿童保健信息管理模块，孕产妇信息管理模块，预防信息管理模块，康复功能模块，全科诊疗模块等。

建立健全社区卫生信息系统不仅有助于完善和规范社区卫生服务的功能，提供社区卫生服务质量，推动社区卫生服务体系的深入发展，而且有助于促进卫生信息系统的整体进展，加快卫生信息化建设步伐。

2、美国从事社区医疗服务的主要机构2．1私人诊所：以家庭医生为主，也有专科医生。

每位家庭医师所承批的社区医疗服务人口数一般为2000 ~3000人(或1500个家庭)。

或者独立执业，或者集体执业(同等业集体执业)，或不同的专科医生联合执业(多专业集体执业)，不仅在社区提供初级医疗服务，也对需要专科治疗的患者提供转诊建议并到患者转诊的医院进行查房，与专科医生讨论患者的治疗方案，并提供患者出院后的医疗服务，总之对所服务的患者提供全程的医疗服务。

2.2．护理院：对于某些出院后仍需继续治疗不能回到家里的患者，可以进入社区的护理院。

护理院有 (政府办的)也有私立(个人办的)，多数是私立的。

是否需要进入护理院在护理院治疗的时间由患者家庭医生、医院的专科医生决定，同时还需与患者的医疗保险公协商，当然还需要有合适的护理院可以接收。

在这种情况下，医疗保险负担患者在规定的期限内在护理院的医疗费用。

护理院的组织机构见图1。

护理院为患者的治疗方案主要由患者的家庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在社区护理院中承担着重要角色。

2.3．地区卫生教育中心：分布于各社区并设门诊，主要由家庭医生提供初级联疗服务。

2.4．各级医院的社区门诊：各级医院(包括公市和私立)均有不同规模的门诊或急诊部，可向社区据供不同内容、程度的门诊或急诊治疗服务，患者不需预约即可随时就诊。

也有医院开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向社区医生提供诊室，社区医生也可到这些医院的门诊部租用诊室接诊患者。

2.5．县卫生局：主要针对贫困人口提供初级医疗和公共卫生服务。

2.6．志愿者组织：在美国的社区有很多志愿者组织，由医生、护士、社会工作者和各行各业的志愿者组成，为社区居民提供医疗服务。

如为糖尿病患者提供胰岛素注射、饮食及锻炼咨询、健康教育，为高血压患者提供用药咨询等服务。

2.7乡村便民院：在美国乡村特别是边远山区或交通不发达地区，有一种由州政府认定的公立医疗机构(非营利性或营利性)．称之为乡村便民院，这些医院往往是在过上的10年内关闭的医院或由医院缩减而成的乡村诊所。

政府医疗保险对其实行弹性优惠政策，以保证这些医院能够为当地居民提供需要的医疗服务。

2.8边界地区卫生教育培训中心：边界地区卫生教育培训中心也是由美国联邦政府资助的公立非营利性机构，主要为位于边界地区如美国与墨西哥边界地区以及非边界地区的极度贫困人群提供专业医疗技术人员培训、医学教育和医疗服务。

3.我国社区医疗服务目前存在的问题及原因社区医疗服务在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的难题，给人们就近就医带来了不少方便，但是其成效并没有达到事先预想的居民“大病去医院、小病到社区”。

更多的城市居民依然足舍近求远，大病小病进医院，常见病进药房，只有很少一部分人进卫生服务点，没有充分体现出社区医疗服务的优势所在。

究其原因主要是存在以下的一些问题。

3．1政府对社区医疗服务资金投入不到位社区医疗服务中心应届于非营利性质的卫生服务机构，政府对社区医疗服务中心资金的投入、补助的落实直接影响到其对居民提供医疗服务的质鼍和覆盖面。

尽管国务院一直很重视和支持社区医疗服务的发展，但从政府资金投入来看，财政部门对社区医疗服务的支持力度不足，将有限的资金集中投入到大型综合性医院建设中，忽视r对社区医疗服务的必要投资，造成社区医疗机构设备陈旧，就医条件差，而且有部分社区医疗机构通过医疗服务自筹资金、自负盈亏，以至于目前“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区医疗机构的一种对政府补偿不足的补充，出现重治轻防、诱导需求、过度医疗、注重收入高、收益大的服务项目等问题，违背了社区医疗服务目的和初衷。

3．2 医疗卫生资源的配置不合理，尤其是计算机资源医疗卫生资源主要包括设备、技术和人才三种资源，但目前在我国其配置极不合理：大医院资源丰富，中小医院其次，社区医院贫乏。

目前各大中型医院为提高其知名度，盲目抢进一些具有世界一流的医疗设备，造成一些高精尖设备闲置。

而大医院好的医疗卫生资源又会吸引更多的资金、技术、人才向它流动，造成医疗机构大的更大，好的更好。

相比之下，社区医疗服务中心在卫生资源上无法同大医院相比，有的社区医疗机构连确保基本医疗的设备都短缺，使自己的特色得不到发挥，只能处于维持现状的局面。

目前这种医疗卫生资源的配置使得以社区医疗服务机构、二级医院、三级医院的医疗网络没有形成，而“小病进社区，大病进医院”的格局也未形成。

3．3 医护人员综合素质和服务水平有待提高目前我国社区医疗服务的医护人员大多是大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，对医疗环境比较差，患者量少，完不成经济指标，收入不稳定等状况不满，致使部分医护人员不安心工作，而且这部分专科医生在社区医院所遇见其擅长的专科病人较少，更重要的是对于多数医生来讲，自身并不具备全科医生所要求的素质，在处理所有病人时，不可能完全得心应手，很难充分发挥其所长。

再者由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理。

有调查显示L4 J，我国城乡社区医疗服务中心(站)、卫生院中的本科学历以上卫生技术人员中比列不到2％，大专学历人员所占比列约占15％。

这个调查表明，社区基层卫生人员的学历层次普遍偏低，整体素质不高。

由于全科医生的培养在中国起步较晚，再加上待遇、职称等因素，社区医疗机构很难吸引高水平的人才，也就难以保证医疗质量，最终导致病人的流失。

因此，提高社区医疗机构医护人员综合素质和医疗技术水平，是当前的紧迫任务。

3．4 相关制度不完善3．4．1 现行医疗保险政策的不完善政府提出，将社区医疗服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊。

但这一政策在某些地方没有得到很好的落实。

一些合格的社区医疗机构还没有纳入到医保定点单位当中，社区医疗机构与二级、三级医院医保用药目录不一致。

存在只能享受基本医疗服务，却不能直接报销的困难。

3．4．2“社区首诊制”和“双向转诊制”的信息化有待完善社区首诊制是经过准入的社区医疗机构有对服务区人群首诊的权利，界定某些疾病或某些疾病在某个时期应该在社区医疗服务站就医，同时有权利要求经过转诊的病人在综合医院就医后(恢复期)转入社区。

双向转诊制主要是指当社区医疗服务站遇到看不懂的病症或缺少针对该病的医疗设施时。

就应及时向患者推荐或将其送至定点的大医院就诊，这是无条件的；待病情好转后再由大医院转回社区卫生机构进行康复治疗，这也是无条件的。

只有将社区首诊制和双向转诊制有机的结合，才能充分发挥社区医疗服务的优势和作用，丽真正做到“大病去医院、小病到社区”。

但是社区医疗服务中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响，各自分级管理、核算，在这种利益机制格局下，“社区首诊制”和“双向转诊”很难实现，社区卫生中心与市级大医院之间的衔接和沟通机制尚不完善，而出现转上不转下；重形式不重实质；缺乏统一的标准、制度和监督机制；社区作为解决常见病和基本医疗保健的作用没有体现出来，而医院作为治疗疑难病症和研究的功能也得不到充分发挥，卫生资源存在浪费的问题。

社区首诊和双向转诊制度的不尽完善很难实现大医院、社区医院、患者三赢局面。

3．5居民医疗卫生消费观念有待更新目前人们的医疗消费观念中，依然保留着“看病到医院，看病找专家”的观念，对大医院的依赖心理，认为大医院更有权威，加之群众对社区医疗服务没有足够的理解，对社区医疗服务不信任，还没有形成看小病、日常保健上社区医疗服务中心的习惯，而是大病小病都上大医院看。

再有社区医护人员技能学识不足、工作态度欠佳，就诊环境差，医疗设备陈旧，医疗报销受限等，无法使社区居民感受到社区医疗服务能够带来的好处和实惠，进一步强化了人们这种消费观念，同时加重了大医院的负担，造成了看病困难，也增加了群众的经济负担。