（自然人之间）人民调解（口头协议）登记表

(20 )穗海口调字第号

当事人姓名性别年龄民族住址

身份证号码联系电话

当事人姓名性别年龄民族住址

身份证号码联系电话

纠纷类型:（在□中打√）

□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷。

双方当事人于年月日到人民调解委员会申请调解。

调解情况：（在□中打√）

□达成协议，已执行完毕。

□达成协议，未执行完毕。

□其他情况说明：

调解员：登记日期：

填写说明

一、这份表用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷，不需要使用其他文书，《人民调解（口头协议）登记表》应单独装订，每年一册。

二、编号：在右上角，（填写年份）穗海填写某街某社区居委会（如南石头街南景园社区）口调字第号

三、当事人：如涉及到三方以上的，在电子版上可以自行增加。

四、纠纷类型：为调解案件分类情况，请在分类的项目上打√，分类情况为：□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷为：村务管理纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、环境保护纠纷、道路交通事故纠纷、物业纠纷、医疗纠纷等。

五、调解情况请在相应的□内打√。