・ｌ６１４・　四川医学２０１１年１Ｏ月第３３卷（第１Ｏ期）ＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　

外伤性视神经损伤的诊断治疗　

罗自宜　，韩杨云　，陈仲荣　，杨　飞　，李新军　，孙中书　

（１．内江市中医院ＩＣＵ，四川内江６４１０００；２．德阳市人民医院神经外科，耳鼻喉科，四川德阳６１８０００；　３．重庆市涪陵陈氏眼耳鼻喉研究所，重庆涪陵４０８０００）　论著　

【摘要】　目的探讨视神经损伤的临床特点、诊断和治疗效果。方法　回顾性分析４９例５２只眼外伤性视神经损伤　病例，对其发病特点、临床表现、诊断及治疗进行总结。结果　包括１７眼手术与３５眼非手术治疗的病眼，有２６眼视力有　

不同程度的改善。其中，手术组有效率为６４．７％，非手术组为４２．９％。结论对于外伤性视神经损伤要抓紧最佳治疗时　

机，尽旱综合治疗，提高疗效，改善视力。　

【关键词】　外伤；视神经损伤；手术治疗；药物治疗　

【中图分类号】　Ｒ　７７４．６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１００４－０５０１（２０１１）１０—１６１４－０２　

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ．ＬＵＯ　Ｚｉ—ｙｉ，ＨＡＮ　Ｙａｎｇ—ｙｕｎ，ＣＮＥＮ　Ｚｈｏｎｇ—ｒｏｎｇ，ｅｔ　ｏ２．Ｔｒａｄｉ—　

ｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮｅ｛ｆｉａｎｇ，Ｎｅｉｊｉａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６４１０００，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　

４９　ｐａｔｉｅｎｔｓ（５２　ｅｙｅｓ）ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｂｏｕｔ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｉｔｓ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｃｌｉｎｉ—　

ｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　１　７　ｅｙｅｓ　ｉｎ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　３５　ｅｙｅｓ　ｎｏｎ—ｓｕｒｒｅａｌ　ｇｒｏｕｐ，ｖｉｓｕ—　

ａｌ　ａｃｕｉｔｙ　ｏｆ　２６　ｅｙｅｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈｅ　ｖａｒｙｉｎｇ　ｄｅｇｒｅｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｉｓ　６４．７％，ｔｈｅ　ｎｏｌｌ—ｓｕｒｇｉ—　

ｃａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｉｓ　４２．９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ａｓ　ｅａｒｌｙ　ａｓ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ．Ａｎ　ｅａｒｌｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｃｏｕｌｄ　ｅｎｈａｎｃｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｅｙｅｓｉｇｈｔ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｉｎｊｕｒｙ；ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ；ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｄｒｕｇ　ｔｈｅｒａｐｙ　

外伤性视神经损伤（ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｏｐｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ，　

ＴＯＮＩ）是颅脑外伤时导致严重的视力损害的常见损伤　

类型，发病率约占２％～５％…。视神经管骨折是导致　

视神经损伤的主要原因之一，积极有效的治疗是改善　

视力的关键。我院自２００４年６月～２０１０年６月诊断　

为外伤性视神经病变共４９例（５２眼）分别根据病情采　

取经颅视神经管开放减压术和鼻内镜下视神经管减压　

术的手术治疗和以药物为主的非手术治疗，现报告　

如下　

１资料与方法　

１．１　一般资料：共４９例５２只眼，男４５例４８只眼，　

女４例４只眼；年龄ｌ５—６８岁，平均４２．９岁。伤后　１ｈ～３ｄ就诊。致伤原因：摩托车摔伤２９例，汽车车　

祸撞伤１２例，高空坠落伤５例，钝器外力击伤３例。　

视力障碍程度：无光感２４眼，光感ｌ３眼，眼前指数４　

眼，辨别眼前手动１１眼。头颅和／或眶部ＣＴ、ＭＲＩ发　

现视神经管骨折１４例，眶部骨折３７例，视神经增粗５　

例，视神经扭曲３例，蝶窦筛窦积血３４例。　

１．２诊断条件：①明确的颅脑及眶部外伤史；②受伤　

后伤侧眼视力丧失或明显减退；③确认眼球无损伤时，　

受伤眼瞳孔散大，直接对光反射消失或明显迟钝，间接　

对光反射良好，损伤早期眼底检查正常，后期可见视　

盘颜色变淡；④头颅和／或眶部ＣＴ、ＭＲＩ检查：发现视　

神经管骨折，眶部骨折，视神经增粗，视神经扭曲，蝶　

窦筛窦积血。　

［６］　熊革，郑炜，戴鲁飞，等．可吸收材料髓内固定掌骨骨折临床应用　的研究＿Ｊ］中华手外科杂志，２００６，２２（４）：２１６～２１８　【７］　魏鹏，王欣，陈宏，等．可吸收螺钉辅助可吸收缝线捆绑内固定治　

疗掌骨骨折［Ｊ］．中华手外科杂志，２００８，２４（５）：３１８～３１９　［８ｊ倪磊，吕厚山．修复膝关节软骨缺损的关节镜技术．微骨折技术　［Ｊ］．　ｐ周微创外科杂志，２００５，５（５）：３５０—３５１．３５４　［９］　ＢＳｓｔｍａｎ　０，Ｐｉｈｌａｊａｍａｋｉ　Ｈ．Ａｄｖｅｒｓｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ｔｏ　ｂｉｏａｂｓｏｒｂａｂｌｅ　

ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｄｅｖｉｃｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ．２０００，３７（１）：２１６—２２７　［１　０］Ｂｅｒｒｙ　Ｍ．Ｂｉｏｒｅｓｏｒｂａｂｌｅ　ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　ｆｏｒ　ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　ｄｅｖｉｃｅｓ　［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｄｅｖｉｃｅ　Ｔｅｅｈｎｏｌ，２００８，１９（５）：６９～７０，７２　

（收稿日期：２０１１－０２－２２）

　四川医学２０１１年１Ｏ月第３３卷（第１Ｏ期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　・１６ｌ５・　

１．３治疗：外伤性视神经损伤的治疗方法有药物治疗　

和外科手术治疗两种方法。　

１．３．１外科治疗：手术时间均在伤后３ｄ以内进行的。　

有１１例ｌ３眼实施经颅视神经管开放减压术。作额颢　

部过中线２ｃｍ切口，肌骨瓣翻向颞侧。在显微镜下操　

作，抬开额叶，暴露视神经管顶壁，磨开视神经管，从视　

神经管内口硬脑膜返折处开始向前切开，充分暴露视　

神经即达到减压的目的。合并额叶脑挫裂伤伴脑内血　

肿须手术处理的病例尤其适宜此术式。另有４例４眼　

在全麻下接受鼻内镜下视神经管减压术。沿中鼻甲前　

缘和下缘的鼻腔外侧壁作弧行切口，经筛窦进入蝶窦，　

清洗蝶窦内积血，辨清蝶窦上方视神经骨管，取出碎骨　

片或用磨钻去除视神经管的内下壁，同时纵行切开鞘　

膜减压视神经。术后药物治疗同非手术治疗者。　

１．３．２药物治疗：通过ＣＴ或ＭＲＩ检查无视神经受压　

征象均给予药物治疗。我们采用静脉滴注地塞米松　

４０ｍｇ／ｄ，３ｄ后减量为２０ｍｇ共用５ｄ。同时，酌情选用甘　

露醇、血管扩张剂、脑神经营养剂、维生素类等，如葛根　

素、曲克路丁、胞磷胆碱、弥可保、ＶＢ　等药物。　

２结果　

按焦氏评价法　Ｊ：无光感、光感、眼前手动、眼前指　

数、能见５个级别进行评价，治疗前后视力提高１—２个　

级别为有效。不论手术与否，本组病例获得较好效果，　

视力得到不同程度的改善。其中经手术治疗者ｌ７眼，　

视力提高１１眼，有效率６４．７％。药物治疗组３５眼，视　

力提高ｌ５眼，有效率４２．９％。有３６例共３７眼接受了　

治疗后随访，随访时间２一ｌ８个月，视力改善后病情稳　

定。但是伤后６个月以后复查中，有１１眼发生了不同　

程度的视神经萎缩，并有５眼视力下降。　

３讨论　

颅脑损伤合并视神经损伤将导致严重的视力障　

碍，及时处理，视力障碍可能获得良好的改善。其发病　

率约占２％～５％…。研究表明，视神经损伤的原因主　

要包括：①视神经本身挫伤或断裂；②骨折片、视神经　

管破碎和出血引起的压迫；③视神经鞘出血引起的压　

迫；④营养血管循环障碍和邻近组织水肿所致的局部　

缺血　Ｊ。早期对患者双侧瞳孔进行对比检查，若发现　

一侧瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在时，结合视　

神经管的ＣＴ或ＭＲＩ检查，迅速判断该侧视神经有受损　

的存在对于把握最佳的治疗时间很重要。陶海等　从　

尸头的视神经管局部解剖观察得出，视神经管最狭窄　

的部分在管中段，从颅端到眶端内可提供的代偿空间　逐渐缩小，提示手术开放中段和前段是减压的关键。　

视神经管减压术主要目的是缓解视神经管对已发生水　

肿的视神经的压迫，去除血肿或碎骨片对视神经的损　

害　Ｊ。有作者认为手术前病程长短也是影响疗效的重　

要因素，受伤后７ｄ内手术越早越好　］。我们的手术患　

者在伤后３ｄ内得到治疗，视力改善率明显高于药物治　

疗组。Ｔａｎｄｏｎ等［．　（１９９４）比较单纯皮质类固醇激素　

治疗组和皮质类固醇激素＋手术治疗组的疗效，表明　

皮质类固醇激素＋手术治疗组的疗效显然高于单纯皮　

质类固醇激素治疗组。我们的结果与之相似，非手术　

组视力提高１５眼，有效率４２．９％，而手术组视力提高　

１１　ｒ眼，有效率６４．７％。近年，国内外相继开展了视神　

经管减压术，总结了外伤性视神经损伤患者手术及非　

手术处理的结果，表明手术人群中很多患者视力改善，　

而非手术的患者视力却不如手术组　］。我们的结果提　

示，只要手术指征明确，应该及时采取手术＋皮质类固　

醇激素等药物治疗，能够有效提高视力改善率。当然，　

究竟何种治疗方法更好尚有争议ｌ９　Ｊ。甚至有人提出，　

患者预后与伤情密切相关，而与是否治疗无关［１ｏ　２。我　

们的病例数不多，有待更多的病例参与总结。　

参考文献：　

［１］韦以存．外伤性视神经损伤的外科治疗现状［Ｊ］．右江民族医学院　

学报，２００６，５（５）：８４８—８４９　［２］焦保华，张庆俊，田剑光，等．颅脑损伤伴发球后视神经损伤的手术　

治疗［Ｊ］．河北医学，１９９９，２１（１）：１９～２０　［３］Ｋｏｕｎｔａｋｉｓ　ＳＥ，Ｍａｉｌｌａｒｄ　ＡＡ，Ｕｒｓｏ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｖｉｓｕａｌ　ｌｏｓｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，１９９７，１１６（６）：　

６５２—６５５　［４］　陶海，马志中，姜荔．视神经管内结构的显微外科解剖及临床意义　［Ｊ］．中华显微外科杂志，１９９９，２２（３）：２０７　［５］戴红，张尧贞，郭小平，等．间接性视神经损伤［Ｊ］．实用眼科杂志，　

１９９２，ｌＯ（１１）：６６８—６６９　【６］　夏小平，赵丽娜，田东华．外伤性视神经损伤的治疗方法及手术时　

机［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００５，１４（７）：５９０—５９２　［７］Ｔａｎｄｏｎ　ＤＡ，Ｔｈａｋａｒ　Ａ，Ｍａｈａｐａｔｒａ　ＡＫ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｅｔｈｍｏｉｄａｌ　ｏｐｔｉｅｎｅｒｖｅ　

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ｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，１９９９，１０６（７）：１２６８～ｌ２７７　［１０］Ｏｈｌｓｓｏｎ　Ｍ，Ｗｅｓｔｅｒｌｉｎｄ　Ｕ，Ｌａｎｇｒｎｏｅｎ　１Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄ—ｎｉｓｏｌｏｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ａｘｏｎａｌ　ｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｏＹ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗ—　ｉｎｇ　ｏｐｔｉｅｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｕｌｔ　ｒａｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏ—Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００４，２４　

（１）：１１～１８　（收稿１３期：２０１１－０４－２６）