毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南
又称Graves病。约占所有甲亢病例的85％以上，是一
种器官特异性自身免疫病，本病与桥本氏甲状腺炎，特发性
甲减关系密切，统称为自身免疫性甲状腺病。
【诊断】
一、临床表现：女性多见，男女之比为1：4～6，发病
高峰年龄为20～40岁。典型病例具有高代谢，甲状腺肿，
突眼三大症群。在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不
典型病例增加。
(一)高代谢症群：
1．高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，
危象时可有高热。
2．神经系统：易激动，精神过敏，舌和双手有细震颤，
多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，
但也有寡言，抑郁者。
3．心血管系统：心悸，气促，活动后加剧。心动过速，
常为窦性，每分100～120次，静息或睡眠时心率仍快，为
本病特征之一。心律不齐，以早搏为常见。心搏有力，心音
亢进，常可闻及收缩期杂音。严重者心脏扩大，可发生心衰。
收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。
4．消化系统：食欲亢进，但体重下降。老年患者可发
展到恶液质状态。常有腹泻。
5．运动系统：有多种表现形式。常见的有：慢性甲亢
肌病：起病慢，早期近端肌群受累，晚时远端，进行性肌无
力，消瘦，甚至萎缩。甲亢并周期性麻痹：东方男性多见，
常伴低血钾，病机不清。其他还有急性甲亢肌病，甲亢并重
症肌无力，甲亢眼肌麻痹症。
6．生殖系统：女性月经减少，周期延长，甚至闭经。
男性多阳痿，少数乳房发育。
7．血液系统：贫血，白细胞减少，血小板寿命缩短，
可出现紫癜。
(二)甲状腺肿；弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，
可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。甲状腺弥漫
对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征。
(三)眼征：
1．良性突眼：占大多数，一般为对称性。多无症状，
但有体征。主要因交感神经兴奋上睑肌所致。体征有
(1)眼向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；
(2)眼向下看时，上眼睑不能跟随眼球下落(VonGraefe征)
(3)眼裂增宽(Darymple征)，少瞬目和凝视(Stellwag’征)；
(4)眼球内聚不良(Mobius征)。
2．恶性突眼：少见，约占5％。
3．良恶性突眼的鉴别：
自觉症状 体征 突眼度 原因

良 无 有
<18mm

交感N兴奋，眼

肌挛缩
恶 有 有 >19mm 球后浸润
二、辅助检查
1．甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)：正常值为3小时5％
~25％，24小时20％～45％。
2．血清总T3，T4测定：血清总T3，T4测定是甲状腺
功能状态最基本的筛选试验。
3．血清游离T3，T4(FT3，FT4)测定。
4．TSH测定。
三、诊断要点
1．功能诊断：临床有甲亢表现，，血清总T3，T4升高，
FT3，FT4升高。可诊断甲亢。
2．部位诊断：血清TSH低，可诊断甲状腺性甲亢。血
清TSH高。可诊断垂体性甲亢或异位TSH综合征。
3．病因诊断：如有侵润性突眼，胫前粘液性水肿，或
TSAb阳性，可除外其它原因甲亢，考虑Graves甲亢。
【鉴别诊断】
1．单纯性甲状腺肿 ①无甲亢症状，②甲状腺131I率可
升高，但无高峰前移。
2．神经官能症 ①无高代谢症群、甲状腺肿、突眼。②
甲状腺功能正常。
3．嗜铬细胞瘤 ①无甲状腺肿、突眼。②甲状腺功能正
常。③有高血压，④血及尿儿茶酚胺及其代谢物升高，⑤肾
上腺影像学异常等。
4．其它原因甲亢。
5．其他 结核、恶性肿瘤；风湿性心脏病、冠心病、
慢性肺心病；眶内肿瘤；慢性结肠炎等。
【治疗】
目前尚无病因治疗．丰要是控制高代谢症群．促进免疫
监护的正常化，方法有三：药物；同位素；手术治疗。
一、抗甲状腺药物治疗：有硫脲类和咪唑类。主要是阻
抑甲状腺内过氧化物酶系，抑制碘的有机化，从而抑制甲状
腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素无作用。故用药后
数日才见效。药物治疗的不足是治疗周期长，缓解率低，复
发率高。
(一)适应证：①病情轻，甲状腺小，②20岁以下，孕妇，
年老体弱；③术后复发，又不宜同位素治疗；④术前准备；
⑤同位素治疗的辅助治疗。
1．用法：分三期：初治期约1～3月，减药期约2～3
月，维持期1～1.5年。
2．副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害。
3．停药的指征：尚无最后结论。一般认为症状消失，
T3、T4、TSH恢复正常，治疗满2年。
4．其他药物：
(1)普奈洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，
用量一般为30一60mg／d。
(2)碘剂：碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的
准备，甲亢危象的抢救。
二、放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I
能放射出短程β射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激
素分泌，达到治疗目的。用药后2～4周起效，治愈率90％
以上，复发率2％以下。部分病人发生永久性甲低。
适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲
状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治
疗后复发者；③合并心肝肾等疾病不宜手术，或术后复发，
或治疗后复发者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家
族性毒性甲状腺肿者。
三、手术治疗：治愈率90％以上，手术并发症4％以下。
适应证：①中，重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，
或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨
后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
【特殊临床表现及治疗】
一、甲状腺危象 是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。
(一)临床表现：
先兆期：①发热T<39℃
②心动过速，120次／分－160次／分
③焦虑、大汗、烦躁
④厌食、呕吐、腹泻
危象期：①发热T>39℃
③心动过速，脉率>160次／分
③焦虑、烦躁→谵妄→昏迷
④呕吐、腹泻→失水→休克
⑤黄疸
(二)治疗原则
1．应用大量抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成：首选
PTU，200－300mg，q6h或MMl，20一30mg，q6h。
2．应用碘剂，抑制甲状腺激素释放，同时减少甲状腺
充血，暂时抑制甲状腺激素合成。卢戈氏碘液，首剂30滴，
以后l0～20滴，q6－8h。
3．抑制T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合，降低
组织对甲状腺激素的反应性。普奈洛尔30－50mg，q6－8h
或lmg稀释后缓慢静脉注射。
4．拮抗应激：糖皮质激素氢化可的松100mg，加入5％
一10％葡萄糖盐水中静滴，q6－8h。
5．降低血中甲状腺激素浓度。
6．支持对症治疗，预防复发。
二、甲状腺功能亢进性心脏病
(一)诊断依据
1．有确定的甲亢诊断
2．有下列表现之一：
①严重的心律失常
②心衰
③心脏扩大
④心绞痛，心梗
3．可除外其他心脏病
4．甲亢缓解，心脏病可减轻或痊愈
(二)治疗原则
1．甲亢治疗为基础
2．心脏根据具体问题处理
三、妊娠期甲亢
(一)临床类型
1．妊娠合并甲亢
2．HCG相关性甲亢
(二)治疗原则
1．禁用131I，选用药物治疗
2．首选PTU，FT3、FT4控制在正常高限
3．慎用或不用β受体阻滞剂
4．妊娠中期可手术
四、浸润性突眼：
(一)临床表现
本病起病可急可缓。突眼程度与甲亢无明显关系。
1．突眼度多在19mm以上。
2．除有良性突眼的眼征外，尚有畏光，流泪，视力减
退，复视，甚至眼部胀痛，刺痛。
3．查体可见眶周水肿，球结膜充血，眼肌麻痹，眼球
运动受限。
(二)治疗原则
1．甲亢治疗 并有浸润性突眼甲亢者慎用手术或放射
性131I治疗甲亢，抗甲状腺药物宜小量，必要时加用甲状腺
素片，使甲功保持在正常范围。
2．局部治疗 保护眼睛，减轻严重角膜损害的危险。
3．免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 强的松60mg／d，
四周以后渐减量。重症者可先用甲基强的松龙冲击数天，然
后继以口服强的松。
4.眶部放疗
5.奥曲肽