1 对“从两个独立的全国性健康调查中得出的关于成年糖尿病患者运动减少及抑郁症状的结果”一文的评价 一、研究目的 研究目的是检测社会中的糖尿病患者出现抑郁症状与运动减少之间的关系。 选题针对当前发病率均很高的糖尿病和抑郁症，且已有大量研究显示糖尿病患者发生抑郁症的几率明显增高。同时患有糖尿病与抑郁症的患者与诸如残疾、血糖控制不佳及死亡等各种不良后果有关。在糖尿病患者的自我治疗中，规律性运动是很重要的一种改变生活习惯的治疗手段，可减少并发症的发生。另一方面，研究也显示较少运动的个体更易罹患抑郁症。然而，关于糖尿病患者出现抑郁症与运动减少之间关系的研究很有限，而这方面的研究会对寻求更有效的促进糖尿病患者进行规律运动的方法大有裨益。有几项横断面及长期研究显示在糖尿病患者中，高水平的抑郁症状与低运动量水平相关。但这些研究大部分都是临床研究，关于社区中糖尿病患者的研究则是少之又少。而控制好的人群样本又非常重要，因为他们可以减少在临床研究中的选择性偏倚，可见此研究兼具科学性和可行性。从这一实验的研究目的来看，糖尿病、抑郁症都是患病率高、危害大的疾病，如果能弄清糖尿病患者中运动减少与抑郁症状之间的关系，从而为糖尿病和抑郁症的治疗提供新的思路和方法以达到提高生存率、降低并发症发生率和死亡率的结果，必然对社会有重大意义。 二、研究设计的评价 研究者对两个以色列成年人（≥21岁）的代表性样本进行了分析：INHIS-1(样本量为9509)和INHS(样本量为4859)。采集的信息包括过去一个月的抑郁症状，糖尿病的诊断和运动量。运用多元回归模型来检测糖尿病成年患者的运动减少及抑郁症状之间的关系，并校正了潜在的混杂因素。INHIS-1采取了随机抽样的方法，以色列94%的家庭装有电话，在21,326个合格家庭中，有4980家（23.4%）无法找到。在16,346个电话调查的家庭中，有9509个人（58.2%）完成了问卷。不应答包括直接拒绝、部分完成调查和持续拖延。研究采用随机电话抽样的方式，会产生选择性偏倚，例如装不起电话的贫穷家庭或者一些不使用电话的家庭被排除在外，而且应答率仅为58.2%，应答率不够理想，不应答包括直接拒绝、部分完成调查和持续拖延，可能把一些因疾病而无法完成问卷的患者排除在外。所以此项研究的代表性不强。在防止偏倚方面，研究共采取了三部质控：一是问卷由英语翻译成希腊语再由希腊语翻译回英语以确保翻译准确，二是问卷由希腊语翻译成阿拉伯语和俄语后再翻译回希腊语以确保翻译准确，三是调查者均经过培训。 三、观察或测量 糖尿病的诊断采取被测试者自我报告的方式，最终有683（INHIS-1）和423（INHS）个被测试者报告患有糖尿病。在INHIS-1研究中，抑郁症状用SF-36的MHI-5来测量，被测试者被问及面试前4周的感觉，用五种状态来描述：非常紧张，极度抑郁以至于完全无法振作，平静平和，沮丧伤心，高兴。用1-6分来表示感受的程度，1分表示总是，6分表示一点也没有，分数相加得到总分。分数波动于5-30分，分数越高表示精神症状越轻微。被计算出的分数最终转化为Ware et al量表中的百分制。根据以往研究的经验，选取60分作为临界值，分值为0-59分的患者被归为有典型抑郁症状，60分及以上的患者被归为没有抑郁症状。为了把被测试者分为运动群体和不运动群体，他们首先被问及是否定期进行至少20分钟的运动，无论是走路、跑步、游泳、球类运动或任何其他运动都可以。然后被问及他们进行运动的频率。那些定期进行至少20分钟运动，并且每周至少运动1-2次的患者被归为运动群体，那些不定期进行运动及那些尽管定期进行运动，但每周运动次数少于1-2次的患者被归为不运动群体。在INHS研究中，糖尿病患者被测试前30天的心理健康状态用GHO-12量表 2

来测量，用1（经常）到4（从不）来回答，然后用双峰法（0-0-1-1）来得到总分。总共有12个问题，分值范围是0-12分，分值越高代表精神症状越好。研究者把3/4作为临界值把患者分为“有典型抑郁症状”和“无抑郁症状”两组。把在过去30天中进行至少20分钟运动，并且每周至少运动1-2次的患者被归为运动群体，把那些没有进行运动及那些尽管进行了运动，但每周运动次数少于1-2次的患者被归为不运动群体。在以上两个调查中，均把患有下列慢性疾病的患者定义为患有共同疾病：哮喘、高血压、心机梗死或其他心脏病，心血管意外，支气管炎或肺气肿，风湿性关节炎和恶性肿瘤。参与者被问及身高和体重以计算其体重指数（BMI）。同时收集了关于年龄、性别、婚姻状况、种族、教育水平和就业状况（在INHS中）的数据。 该研究中对糖尿病和运动水平运用自我报告的方法，使其诊断指标不明确，测量的可靠性和可重复性受影响。另外本研究中用于测量典型抑郁症状的方法并不是测量抑郁的特有方法，而是起初用来测量常见心理问题或精神病症状的方法，主要用于抑郁和焦虑。而且本研究中用来分析的工具和对抑郁症状分级的临界值的效度均未达到好的心理测量所要求的“金标准”。但采用的测量方法对所有研究对象都是一致的。 四、结果的表达 糖尿病的发病率从7.2%(INHIS-1) 到 8.7% (INHS)不等，在两个样本中，有典型抑郁症状的糖尿病患者的运动减少比例明显高于没有抑郁症状的糖尿病患者[INHIS-1: 67.0% vs.50.6%; AOR: 1.57; 95% CI, 1.05–2.35, P=.03; INHS: 71.4% vs. 43.9%; AOR: 2.67; 95%CI, 1.67–4.27, Pb.0001]。运动减少的糖尿病患者的BMI平均值明显高于定期运动的糖尿病患者的BMI平均值。 研究结果的表达除了文字叙述外，还有3个直观的表格和图形，观点清晰、数据详尽，读者从3个表中可以一目了然地看到其结果，统计表中数字相加正确，不同表中数字相符，研究结果的内部符合性高。 五、结果的分析 从表中及前文叙述可知，INHIS-1的数据来源于电话访问，INHS的数据来源于面对面采访，研究数据建立在原始资料或数据可靠的前提下。数据由SPSS18.0(INHIS-1)和SAS7.1(INHS)进行分析。数据结果显示其OR值均≥1,95%CI≥1，说明此研究对统计学显著性检验的含义正确理解，而且INHIS-1和INHS研究结果中均对年龄、性别、婚姻状况、种族、教育水平和就业状况等混杂因素做了校正，可见此研究对混杂性偏倚进行了有效质控。 六、研究结论的评价 研究者对两个全国性的独立样本中糖尿病患者的抑郁症状与运动减少的关系进行了评价。研究发现在社区糖尿病患者中，抑郁症状与运动减少显著且独立相关。因此需要对社区的糖尿病患者制定目标以提高运动量。此外，在两个样本中，有典型抑郁症状的糖尿病患者的运动减少比例明显高于没有抑郁症状的糖尿病患者——在INHIS-1中67%比50.6%，在INHS中71.4%比43.9%，提示糖尿病和抑郁症状的共同发病与高倾向的运动抑制相关。如果定期运动的确是控制糖尿病的一个重要组成部分，那么有抑郁症状的糖尿病患者对糖尿病并发症存在更高风险。实际上，进一步分析显示运动减少的糖尿病患者的BMI平均值较定期运动的糖尿病患者的BMI平均值明显升高。 基于一些前期工作，本次研究显示，基于两个独立的社区样本发现，未达到抑郁症诊断标准的抑郁症状与运动减少独立相关。 当前的研究发现对临床和公共卫生具有重大意义。促进糖尿病患者进行运动是一种重要的治疗方法，有抑郁症状的糖尿病患者进行运动也可能改善抑郁症状。因此，任何针对患有抑郁症的糖尿病患者设计的治疗目标在设法处理抑郁症的同时，还应该达到行为改变的目标，因为抑郁症与患者的行为息息相关。 3

总之，该研究从有代表性的大样本量中发现，成年糖尿病患者的抑郁症状与运动减少高度相关。没有进行定期运动患者的BMI值比定期进行运动患者的BMI值更高。促进患有抑郁症的糖尿病患者进行体育运动是一项复杂的工程，需要把改变其行为与治疗抑郁症相结合。以上结论均为研究结果所证实，但没有进行定期运动患者的BMI值比定期进行运动患者的BMI值更高这一结论并不是研究者在研究设计时提出要回答的问题。 七、建设性的建议  从上述评价中可得知，此研究设计中的随机抽样产生了选择性偏倚，所以有条件的话，建议最好选择多层分级群体随机抽样方法来最大限度地防止选择性偏倚。此研究中糖尿病的诊断采用被测量者自我报告的方式，抑郁症状的测量采用的是对抑郁症状特异性不强的量表，都在一定程度上影响测量指标的可信度，因此建议对糖尿病的诊断指标和抑郁症状的测量指标应采用国际通用的指标。  研究梗概 目的：检测社会中的糖尿病患者出现抑郁症状与运动减少之间的关系。 方法：研究者对两个以色列成年人（≥21岁）的代表性样本进行了分析：INHIS-1(样本量为9509)和INHS(样本量为4859)。采集的信息包括过去一个月的抑郁症状，糖尿病的诊断和运动量。运用多元回归模型来检测糖尿病成年患者的运动减少及抑郁症状之间的关系，并校正了潜在的混杂因素。 结果：糖尿病的发病率从7.2%(INHIS-1) 到 8.7% (INHS)不等，在两个样本中，有典型抑郁症状的糖尿病患者的运动减少比例明显高于没有抑郁症状的糖尿病患者[INHIS-1: 67.0% vs.50.6%; AOR: 1.57; 95% CI, 1.05–2.35, P=.03; INHS: 71.4% vs. 43.9%; AOR: 2.67; 95%CI, 1.67–4.27, Pb.0001] 结论：成年糖尿病患者的抑郁症状与运动减少高度相关。没有进行定期运动患者的BMI值比定期进行运动患者的BMI值更高。对糖尿病患者的自我行为管理中，应加入诊断和控制抑郁症这一干预措施。  此研究针对罕有关于社区性糖尿病患者的研究这一现状，率先对这一选题做出了研究，防止了临床性研究中的选择性偏倚，且与临床关系密切，意义重大。在先前研究的基础上，探讨糖尿病患者运动减少与抑郁症状之间的关系，对糖尿病患者的自我行为管理提出了进行确诊和控制抑郁症的干预这一结论，为糖尿病的治疗打开了新的思路。  此研究直接运用两个全国性健康调查中的数据进行分析，节约了成本和时间，但在研究的定向性、样本的选择、测量指标和偏倚的质控上有所受限。  此研究的目的兼具科学性与可行性，最重要的是与临床联系紧密，结论为临床上糖尿病的治疗打开了新的思路，这些都是值得学习和借鉴的方面。研究设计为防止选择性偏倚的发生做了质控，但由于应答率较低影响了结果的可信度和可靠性，提醒我们在今后的研究中，应尽量防止偏倚的发生，采取多项措施质控。另外此研究中糖尿病的诊断采用被测量者自我报告的方式，抑郁症状的测量采用的是对抑郁症状特异性不强的量表，都在一定程度上影响测量指标的可信度，所以在今后的研究设计中应尽可能采取国际通用的测量指标来增强研究的可信度和可重复性。