吲哚青绿血管造影术及其临床应用 自20世纪60年代初荧光素眼底血管造影( fundus fluorescein angiography, FFA)用于眼科临床以来, FFA已成为眼底病检查诊断的主要手段之一。FFA技术的应用,使我们可动态地观察视网膜血管结构及其血流动力学改变。由于脉络膜血管被视网膜色素上皮( retinalp igmental ep ithelium, RPE)色素及脉络膜本身的色素阻挡,很难像视网膜血管样容易被观察到。因此,人们对脉络膜血管构筑的了解远不如像对视网膜血管那样清楚。对脉络膜血管结构了解较少,并不意味着脉络膜血管的病理生理作用不重要,因为约90%的眼部循环流经脉络膜血管,许多致病因子都易聚积于脉络膜而发生多种脉络膜疾患。为了能在活体 上更好地观察到脉络膜血管构筑,早在1969年国外就有学者采用吲哚青绿( indocyanine green, ICG)及红外光对狗和猴子进行脉络膜血管造影的研究,随

后又在人身上进行了系列研究。但由于脉络膜血管构筑的复杂性及ICG的荧光效率较低(比荧光素弱25倍) ,很难采用像FFA那样的记录方法来清晰有效地记录到脉络膜的循环状况。直到20 世纪80 年代,随着录 像技术和激光扫描眼底镜( scanning laserophthalmoscope, SLO ) 引入吲哚青绿血管造影 ( indocyanine green angiography, ICGA) ,增加了图像的时间分辨率或

空间分辨率,并与数字化计算机图像处理技术结合起来进行图像的处理及分析。这些技术的进展大大提高了ICGA的临床应用价值。目前, ICGA作为FFA的一种补充技术,已在世界各地较普遍开展起来。下面就ICGA的基本原理与特性、设备及技术、临床释义注意要点及临床应用等方面作简单介绍。 1 ICGA的基本原理与特性 ICGA是用ICG为染料,近红外光或红外激光为激发光源,通过高速摄影或实时摄像并经计算机图像处理系统记录眼底尤其是脉络膜循环动态图像的一种技术。从上述ICGA的基本原理中我们可以看出,造影所用的染料( ICG)和激发光(近红外光或红外激光)是影响ICGA的基本因素。 作者单位: 510060广州,教育部眼科学重点实验室 中山大学中山眼科中心 通讯作者:文峰( Email: wenfeng208@yahoo. com. cn) 1. 1 ICG的结构与特性

图1 ICG的结构式 ICG又称靛青绿或福氏绿,是一种三碳箐染料,相对分子质量775 000,分子式C43 H47N2O6 S2Na (图1) 。 其特点为: ( 1)最大吸收波长805 nm,最大荧光波长835 nm,均在近红外光范围内。 ( 2)与血浆蛋白结合率高达98%,其中又主要与血浆中较大分子形状的高密度和低密度脂蛋白相结合,形成较大体积的ICG2血浆蛋白复合体,故极少从脉络膜毛细血管漏出。 ( 3)ICG分子为三维立体结构,其两个多环结构(polycyclicpart)具有亲脂性(如亲磷脂成分) ,而其硫酸盐基团( sulfate group)具有亲水性(图1) ,因此ICG具有亲脂和亲水的双重特性。 (4) ICG的血浆清除有两个高峰,第1个高峰在染料注入后的3～4 min,第2个高峰在1 h后。(5) ICG由肝实质细胞从血浆中摄取后以整分子形式排入胆汁,不再经过肠肝循环,故对眼组织无染色,且短时间内允许重复造影。 (6) ICG的荧光效率仅为荧光素的4%。 (7)由于ICG的峰吸收波长与二极管激光发出的波长一致,故可用于ICG染料增强的二极管激光光凝。 ( 8)由于脉络膜新生血管( choroidalneovascularization, CNV)组织内或CNV长入部位积蓄 有较高浓度的ICG,而ICG的吸收峰(805 nm)与传统半导体激光波长( 810 nm)相近,加上ICG对光敏感、皮肤光毒性低及清除迅速等特点,近年来将ICG作

为一种光敏剂应用于ICG 介导的光栓疗法( ICG2mediated photothrombosis, IMP) 来治疗CNV。 ( 9 ) 因ICG可使内界膜和晶状体的前囊膜染色,可应用于黄斑裂孔手术时内界膜的辨认与剥离及白内障的连续环形撕囊术。 1. 2 ICGA的禁忌证及不良反应

由于ICG制剂含有少量碘及染料排泄的原因,有以下几种情况的患者禁忌行ICGA: ( 1)碘过敏史者。 (2)贝壳类食物过敏史者。 ( 3 )严重过敏史者: 尽管ICG与青霉素、磺胺类没有明显交叉反应,但对于这些药物有严重过敏史的患者应谨慎使用。 (4)尿毒症患者。 (5)严重的肝病患者。 ( 6 )怀孕妇女。在ICGA的安全性方面,现认为ICGA比FFA更安全且易于被患者耐受,仅少数患者( 0122% ～0134% ) 可出现恶心、荨麻疹、骚痒、便意、静脉疼痛及低血压等不良反应,但也有发生低血压性休克和过敏性休克等严重不良反应的报道。尚未见眼科应用ICG导致患者死亡的报道。国内报道2例高龄患者在注入ICG和荧光素混合液后行眼底血管造影出现较严重过敏性反应的病例。因此,尽管ICGA的不良反应较少,但我们应意识到少数患者也可能发生较严重的不良反应,尤其对伴有心血管疾病或过敏体质的高龄患者,更应小心谨慎。要求检查室的急救药品和器材准备齐全,以确保在造影检查过程中一旦出现严重过敏反应或发生心脑血管疾病时,患者能得到及时的治疗及抢救。ICG与荧光素的特征比较见表1。 表1 吲哚青绿与荧光素的特性鉴别 特点吲哚青绿荧光素 最大吸收波长805 nm 490 nm 最大荧光波长835 nm 520 nm 血浆蛋白结合率98% 约60% 相对分子质量775 000 376 000 亲脂性强较弱 亲水性较强强 荧光效率弱(荧光素的4% ) 强 组织染色无有 肝肠循环不经过经过 耐受性较好较差 光毒性小较大 安全性好较好 2 ICGA的设备及技术 2. 1 基本仪器设备 主要有近红外光眼底摄像系统、激光扫描眼底镜系统、计算机图像处理系统等设备。 2. 1. 1 近红外光眼底摄像系统

包括: (1)数字化红外眼底照相机。( 2)高分辨率的黑白摄像机。( 3)图像监视器及同步计时器。( 4)图像打印机。( 5)计算机图像采集分析系统。 2. 1. 2 SLO系统 SLO是用一聚焦的、暗的激光束扫描眼底来获取图像。

其应用于造影的特点为: ( 1)灵敏度高,图像对比度好。(2)照明亮度低(亮度不足间接检眼镜的1 /1 000) ,患者感觉舒适。(3)景深大,从虹膜到视网膜均可聚焦。(4)高效率造影:光收集效率高,做FFA 时荧光素需要量仅为普通量的1 /10。（5)适于小瞳孔或屈光间质混浊下造影。Biscoff等于1995年对SLO进

行了改进,把单个波长的SLO 改装成2个波长系统,允许同步记录ICGA和FFA,且成像清晰。其原理为通过采用氩激光及红外激光作光源,配置两个相应的光接收探头,并对滤光片及计算机图像处理系统进行了改动,使其能同时接收FFA的黄绿色可见光及ICGA的红外光信息并分别记录,从而可对一个患者同时做ICGA和FFA,称为ICG和荧光素同步造影( simultaneous indocyanine green andfluorescein angiography) 。目前的同步血管造影系统还具有动态造影图像、三维造影技术及可检测RPE细胞内脂褐质产生的自发荧光等特性。 2. 1. 3 计算机图像处理系统 由于脉络膜血流动力学特点及ICG的荧光效

率较弱,使得ICGA图像不尽如人意,一些脉络膜结构难以清晰显示出来,故需进行图像处理。随着计算机软、硬件技术的高速发展,不仅可获得较清晰的ICGA图像,而且可对图像进行定量测量和分析,也可将不同阶段的图像或其他研究中的图像进行同画面对比分析,以获得更多的信息。 2. 2 技术新进展 2. 2. 1 高速ICGA 临床观察结果表明,用1帧/ s的拍摄速度已可满足对视网膜血流动态变化的分析。但由于脉络膜血流比视网膜血流大20～30倍,因此,用1帧/ s的拍摄速度来记录脉络膜血流的动态图像是不够的。尤其在显示CNV的滋养血管上,更应采用高速造影来分析。目前的高速ICGA可达到16帧/ s ( SLO系统)或30帧/ s (眼底摄像系统) 。 2. 2. 2 ICGA的序列图像减影技术 该技术可用于增强CNV的滋养血管及脉络膜血流的可见性。其原理是通过对连续拍摄的相邻两张ICGA图片的像素进行减影分析(p ixel2by2p ixel subtraction) ,获得在像素亮度上有变化的图像,从而显示染料通过脉络膜小动脉到毛细血管的形态变化。 2. 3 造影方法 ICGA的一般造影方法: ( 1)造影前应详细询问受检者有无碘、贝壳类食物过敏史及其他严重过敏史,有无严重的肝肾疾病,对育龄妇女应询问有无怀孕,若有上述情况出现应禁忌做ICGA;若同时做FFA,应询问有无FFA禁忌证;请患者签署造影同意书。(2)造影前详细检查眼底或仔细阅看FFA片,掌握造影的位置及重点。(3)登记患者的一般情况及造影资料。( 4)根据所用仪器确定是否散瞳:应用SLO系统可散瞳或不散瞳检查;应用近红外光眼底摄像系统应将瞳孔散至最大。(5)服用抗过敏和止吐药物(如扑尔敏、VitB6 ) 。(6)拍摄患者的彩色眼底像、