贲门癌诊治指南 一、前 言 国际抗癌联盟（UICC）于1987年制定贲门癌病变部位界定的解剖学标准。具体规定如下：贲门是食管与胃的连接部位，全长3cm左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。 贲门癌 起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤． 以上均不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。 二、贲门癌的诊断 诊断原则主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸／或腹部CT扫描、和/或腹部Ｂ超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断． （一）临床表现 1．症状 早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀．一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致．重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率． 中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和／或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。 ②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状； ③全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。 由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。 2．体征 早期病人无相关阳性体征．部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和／或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。 （二）病理形态学 1．贲门癌病理形态学 （1）大体病理类型 早期贲门癌的大体类型：隆起型、平坦型、凹陷型三种。 中、晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种。 （2）组织细胞学类型和分级 中晚期贲门癌分为四个类型：①腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；②腺鳞癌；③未分化癌；④粘液腺癌和印戒细胞癌。 病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。 （三）X线表现 上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断贲门癌的必须检查项目。 1．贲门癌 早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影、贲门区龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻， 胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。 2．CT检查 CT检查用于贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等．有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供重要依据。也用于治疗后的随诊观察．CT扫描应包括胸腔、腹部至脐的水平，以显示肝及腹腔淋巴结转移情况．肿瘤部位食管壁、贲门壁不规则增厚，肿块突向腔内或腔外、管腔小而不规则．偏于一侧或完全闭塞．可显示气管旁、肺门、隆突下及腹部淋巴结有无转移． （四）内镜下表现 由于病程长短和细胞学类型不同，贲门癌内镜下表现可有很大差异．肿瘤似簟状、肉芽状、菜花状、桑椹状或息肉状。颜色为淡红、暗红或灰白色不等，瘤体表面常有深浅不等的溃疡，被覆坏死组织，质脆、易出血．主要向腔内生长的癌肉瘤，可见癌蒂与管壁相连．癌至晚期或为缩窄型者则显示高度狭窄，其上方食管明显扩张，镜管难以通过。深在溃疡或高度狭窄的病人，在咬取活检时尤应警惕发生穿孔或大出血。 （五）实验室检查及辅助检查项目 血常规、尿常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能、血清癌胚抗原测定。有条件的医院可对手术标本癌基因表达测定。 胸片、腹部B超、心电图检查。根据钡餐片和胸部CT扫描的情况，必要时做支气管镜检查以辨别大气管受累情况。 由于贲门癌淋巴结转移率高达80%，转移方向主要是下纵隔和腹腔。治疗前应常规做腹部Ｂ超检查。 有条件的医院可行贲门的内镜超声检查、和/或电视胸腔镜检查以提高肿瘤分期的准确率。 三、临床分期 贲门癌临床病理分期 贲门癌属于胃癌的上1/3区包括贲门癌及胃底癌。 T分期： Tis 原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层； T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层； T2 肿瘤侵及固有肌层； T3 肿瘤侵及浆膜下层（原为T2b）； T4 T4a 肿瘤侵透浆膜（原为T3） T4b 肿瘤侵及邻近器官； N分期： N1 1~2个淋巴结转移； N2 3~6个淋巴结转移（原为N1）； N3 N3a 7~15个淋巴结转移（原为N2） N3b ≥16个淋巴结转移（原为N3）； M分期： cM0 临床无远处转移； cM1 临床有远处转移，例如CT显示结肠癌肝转移； pM1 显微镜下证实有远处转移，例如细针穿刺活检。

0期： Tis N0 M0 ⅠA期： T1 N0 M0 ⅠB期： T2 N0 M0 T1 N1 M0 ⅡA期： T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 ⅡB期： T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 ⅢA期： T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 ⅢB期： T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 ⅢC期： T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 Ⅳ期： 任何T 任何N M1

四、治疗原则及指南 （一）综合治疗原则 1．贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则；而晚期贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术的综合治疗原则； 2．放射治疗可以作为手术治疗方法的替代、补充手段；对于不能接受化疗者，放射治疗也可单独应用于上述治疗中； 3．化学药物治疗单独应用适合用于贲门癌的根治术前、后辅助性治疗，和晚期病例的减肿瘤负荷治疗； 4．中医药适合用于贲门癌的扶正、减症治疗。单独应用用于减肿瘤负荷治疗的疗效不确切，增敏化疗作用同样不确切。 5．生物因子治疗贲门癌减肿瘤负荷作用的有效性缺乏确凿的临床证据． （二）化学药物治疗方法指南 １．化学药物临床应用情况 用于贲门癌化疗的药物包括阿霉素（ADM）及吡喃阿霉素（THP）和表阿霉素（EADM）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）及优福定（UFT）、顺氯氨铂（DDP）、卡铂（CBP）、去甲长春花碱（NVB）、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇（PTX）及多西紫杉醇（TXT）、草酸铂（OXA）、希罗达（Xeloda）、双氟胞苷（GEM）和依立替康（CPT-11）等。近年来紫杉类药物、草酸铂（OXA）、双氟胞苷（GEM）、希罗达（Xeloda）已显示出较高活力。依立替康（CPT-11）、去甲长春花碱（NVB）可能有着较好的效果。新药奈达铂（NDP）、乐铂（LOP）也有用于治疗贲门癌的报道。而丝裂霉素（MMC）极少再用。 临床多采用联合化疗．并不常用单药治疗．化疗是贲门癌综合治疗的重要组成部分。 2．高危因素 由于以下因素可以或可能显著缩短病人生存期，但是又缺乏详实的临床研究证实，仅推荐作为选择化疗方案时参考用高危因素： （1）Ⅲ、Ⅳ期病例； （2）病理组织学诊断差分化及小细胞食管癌； （3）贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移； （4）所有肝转移病例； （5）进食流体食物下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例； （6）大气道受压并明显通气障碍者； （7）同时患食管癌和贲门癌者。 3．建议联合化疗方案如下： （1）氟尿嘧啶（5-FU）与顺氯氨铂（DDP）联合方案 （2）含去甲长春花碱（NVB）的联合化疗方案 （3）含紫杉类的联合化疗方案 （4）非含铂方案 （5）含希罗达的联合方案 4.化疗原则 （1）术后辅助化疗原则 是指贲门癌的根治性手术,不包括减积术。术后辅助化疗用于贲门癌Ⅱ、 Ⅲ期病例术后辅助化疗。辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后 的4—6周之间。辅助治疗周期数一般应为连续六次，所选择方案建议为1—2个，不应频繁更改方案。 （2）新辅助化疗原则 新辅助化疗在降低临床病理分期、消灭亚临床病灶、验证化疗方案有效性方面具有独特的作用。建议对于ⅡB、Ⅲ期贲门癌病例常规施行新辅助化疗。新辅助治疗周期数一般应为连续2--4次， 但是，对于治疗周期次数不应该作上限性限制，应依据临床需要来选择。所选择方案建议一般情况下应为1个。 （3）减积术后的化疗原则 因种种原因导致术中不能完全彻底地清除手术视野内肿瘤病灶，手术结束时，术床区残留少量或微量肿瘤病灶，那末，这种手术在临床肿瘤学被称为肿瘤减积术。肿瘤减积术同样属积极地治疗方法，其意义在于可以大幅度地驱除肿瘤负荷，诱导非增殖状态肿瘤细胞向增殖状态转化进而为化疗作好准备。减积术后的化疗原则可参照术后辅助化疗原则实施。辅助性化疗实施的开始时间一般应在减积术后的2--3周之间。辅助治疗周期数一般应为8次，可以连续实施，也可以结合放疗而将化疗分成两段实施，但是，首次化疗的治疗周期数不应少于4次。 （4）贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则 贲门癌减肿瘤负荷性化疗原则适应症：①因临床期别较晚或因某个重要器官功能不全无法接受手术治疗者②因生长部位而不适合手术治疗者③接受出于减除症状目的而未能够大幅度减少肿瘤负荷的姑息手术者④无论手术、化疗、放疗治疗后复发者⑤同时患食管癌和贲门癌者⑥出于其它原因包括病人主观因素拒绝或